Endometrioza - choroba, która wpływa na życie milionów kobiet

Co to jest endometrioza?

Endometrioza to występowanie komórek błony śluzowej macicy, czyli endometrium, poza jamą macicy. Zwykle pierwsze ogniska choroby pojawiają się w innych obszarach macicy i jej najbliższym otoczeniu, jednak z czasem zmiany stają się rozleglejsze i zaczynają dotykać kolejne, coraz odle­glejsze organy, m.in. jajniki i jajowody, pęcherz moczowy, pochwę i jelita. Endometrioza jest schorzeniem przewle­kłym, do tego występuje zaskakująco często. Szacuje się, że ta choroba dotyka aż 10-15% kobiet w wieku rozrodczym. Pomimo tak znacznego rozpowszechnie­nia endometrioza nadal pozo­staje wyzwaniem dla specja­listów. Jak dotąd nie udało się w niepodważalny sposób potwierdzić związku między stopniem zaawansowania endometriozy a jej objawami¹.

Jakie objawy daje endometrioza?

Najbardziej charaktery­stycznym symptomem en­dometriozy jest ból:

• podczas miesiączkowania,
• okołoowu­lacyjny,
• podczas stosunku,
• de­fekacji
• oddawania moczu
• przewlekły lub cykliczny ból miednicy.

Chorobie często towarzyszą problemy z zaj­ściem w ciążę. Do niespecy­ficznych, rzadkich objawów należą zaparcia, nieustanne parcie na pęcherz, krwio­plucie, krwotoki z nosa czy pępka². Endometrioza wpły­wa na metabolizm w wątrobie i tkance tłuszczowej, prowa­dzi do ogólnoustrojowego stanu zapalnego i zmienia ekspresję genów w mózgu, co powoduje uwrażliwienie na ból i zaburzenia nastroju³.

Schorzenie to pod pewny­mi względami jest podobne do nowotworów złośliwych: jego wzrost jest postępujący, inwazyjny i estrogenoza­leżny, występują nawroty i skłonność do przerzutów. Nadal nie udało się jed­noznacznie ustalić bezpo­średnich przyczyn i mecha­nizmów powstawania tej choroby. Istnieje kilka róż­nych teorii wyjaśniających patogenezę endometriozy. Specjaliści biorą pod uwagę m.in. czynniki genetyczne, hormonalne i immunologicz­ne, a także środowiskowe⁴.

Badanie wpływu genów na prawdopodobieństwo jej rozwoju, przeprowadzone na grupie 3 096 bliźniąt jedno- i dwujajowych płci żeńskiej wykazało, że skłon­ność do tej choroby może być dziedziczna aż w 51%¹.

Endometrioza - rodzaje i stopnie choroby

Istnieją różne sposoby klasyfikacji tej przypadłości. Na podstawie lokalizacji zmian wyróżnia się postać:

• jaj­nikową,
• otrzewnową
• głę­boko naciekającą.

Ta ostatnia charakteryzuje się występowa­niem w otrzewnej nacieków tkanki endometriozy o głębo­kości powyżej 5 mm².

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby, czyli ciężkości, licz­by, umiejscowienia, głębokości i wielkości narośli endome­trium, wyróżnia się 4 stadia:

• I stopień (minimalny) – ogni­ska endometriozy mają nie­wielkie rozmiary (poniżej 5 mm), występują jedynie w macicy, jajnikach, jajowo­dach lub otrzewnej. Mogą pojawiać się również niewiel­kie nieunaczynione zrosty w jajnikach i jajowodach.
• II stopień (łagodny) – narośla endometrium osiągają średni­cę powyżej 5 mm, pojawiają się również w zagłębieniu odbytniczo-macicznym. Zrosty występują także poza obszarem jajników i jajo­wodów. Mogą pojawić się także torbiele endome­trialne (czekoladowe).
• III stopień (umiarkowany) – więzadła krzyżowo-ma­ciczne są połączone zrostami z jajnikami. Ogniska choroby występują także w zagłębie­niu maciczno-odbytniczym i w zrostach jajników.
• IV stopień (ciężki) – ogniska endometriozy występują również w szyjce macicy, pochwie, a niekiedy poza obrębem miednicy mniej­szej. Macica jest przyro­śnięta do jelit lub mocno przemieszczona ku tyłowi. Pojawiają się zrosty między jelitami a trzonem macicy, otrzewną lub więzadłami maciczno-odbytniczymi.

Diagnostyka endometriozy

Podstawą stwierdzenia cho­roby jest szczegółowy wywiad medyczny oraz badanie pal­pacyjne⁴. Do bardziej zaawan­sowanych metod diagnostycznych należy ultrasonografia przezpochwowa, która, nie­stety, nie zawsze okazuje się wystarczająca w przypadku endometriozy głęboko na­ciekającej. Pomocne w jej diagnozowaniu okazują się również wirtualna kolonosko­pia oraz rezonans magnetycz­ny z kontrastem⁴. Jak dotąd nie udało się wytypować jednoznacznego biomarkera endometriozy, dlatego analiza krwi, moczu i endometrium nie jest uznawana za pewne narzędzie diagnostyczne, nawet w połączeniu z obra­zowaniem ultrasonograficz­nym².

Ze względu na zawod­ność metod nieinwazyjnych, „złotym standardem” diagnostycznym pozostaje laparoskopia, podczas której przeprowadzona jest biopsja chirurgiczna umożliwiająca histologiczne potwierdzenie endometriozy⁴. Do tej pory nie opracowano jednej, uni­wersalnej metody leczenia wykazującego wysoką sku­teczność u wszystkich pacjen­tek. Co więcej, klasyczna tera­pia hormonalna endometriozy okazuje się mniej skuteczna, niż można by się spodzie­wać, sądząc po popularności tego sposobu leczenia¹.

Jak wygląda typowe leczenie endometriozy?

Standardowa farmakote­rapia ma na celu zmniejsze­nie dolegliwości bólowych towarzyszących chorobie, przywrócenie prawidłowego stanu endometrium i rów­nowagi hormonalnej, przede wszystkim obniżenie pozio­mu estrogenów. Jedyną klasą leków zatwierdzoną w terapii endometriozy są agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), jed­nak ich stosowanie wiąże się z wieloma negatywnymi skutkami ubocznymi i z tego powodu nie powinny być przyjmowane długotrwale. W praktyce farmakoterapia endometriozy łączy przyj­mowanie GnRH oraz leków antykoncepcyjnych zali­czanych do gestagenów.

Badania kliniczne potwier­dzają skuteczność kuracji opartej na przyjmowaniu przez pacjentki wyłącznie progestagenu. Taki sposób leczenia umożliwia długoter­minową kontrolę rozległości zmian endometrialnych w zakresie od 53 do nawet 93%. Z drugiej strony, leki antykoncepcyjne z założenia mają przeciwdziałać zajściu w ciążę, więc ich stosowanie w terapii endometriozy nie jest zalecane w przypadku kobiet starających się o dziec­ko. Leczenie niepłodności u pacjentek z endometriozą pociąga za sobą wiele trudno­ści. W umiarkowanym i cięż­kim stadium choroby zwykle konieczne okazuje się zapłod­nienie in vitro. Istnieją donie­sienia, iż progestageny i do­ustne środki antykoncepcyjne są nieskuteczne u 33% kobiet z objawami endometriozy, prawdopodobnie w wyniku oporności na progesteron⁴.

Leczenie chirurgiczne

Przez wiele dziesięcioleci chirurgiczne usuwanie zmian endometrialnych było podsta­wową metodą leczenia. Wielu chirurgów do dziś preferuje radykalne usuwanie poza­macicznego endometrium, obecnie odchodzi się od tego na rzecz farmakoterapii. U pacjentek, które w naj­bliższym czasie nie planują zajść w ciążę, leczenie ope­racyjne rozważa się dopiero wtedy, gdy farmakoterapia nie przynosi spodziewanych rezultatów, występują silne dolegliwości bólowe lub sto­pień endometriozy zostanie uznany za zbyt zaawansowa­ny.

Dobór konkretnej metody zależy m.in. od wieku kobiety, liczby porodów i charakteru objawów choroby. Chirur­giczne leczenie endometriozy dzieli się na 2 główne kate­gorie. Pierwszym rodzajem jest chirurgia zachowawcza, czyli zabiegi laparoskopowe­go wycięcia jak największej liczby ognisk niefizjologicznej tkanki endometrium oraz po­działu zrostów w celu odtwo­rzenia fizjologicznego stanu narządów.

Drugim rodzajem, stosowanym w bardzo za­awansowanych stadiach cho­roby, jest radykalne leczenie chirurgiczne metodą laparoto­mii polegające na częściowym lub całkowitym usunięciu macicy bądź innego narządu opanowanego przez ogniska endometriozy. Laparoskopia praktykowana w chirurgii za­chowawczej to metoda mało inwazyjna: zabieg wykonuje się, wprowadzając narzędzia chirurgiczne oraz laparoskop (rodzaj teleskopowej kamery) do jamy brzusznej poprzez niewielkie (ok. 1 cm) na­cięcie w okolicach pępka. W związku z tym prawdo­podobieństwo pojawienia się powikłań po laparoskopii jest znacznie mniejsze w po­równaniu z laparotomią. Z drugiej strony, zachowaw­cza chirurgia endometriozy wiąże się z większym ry­zykiem nawrotu choroby, jeśli nie uda się w całości wyciąć niefizjologicznej tkan­ki endometrialnej. Według statystyk taka sytuacja może mieć miejsce w przypad­ku nawet 90% zabiegów.

Czy istnieją alternatywne metody leczenia endometriozy?

Obecnie trwają próby kli­niczne wielu alternatywnych, eksperymentalnych terapii endometriozy, a ich wyniki są obiecujące¹. W obliczu zawodności konwencjonal­nych metod leczenia rośnie zainteresowanie stosowaniem roślin leczniczych⁵. Dotych­czas wytypowano co najmniej 17 gatunków leczniczych i 13 roślinnych związków bioaktywnych przeciwdziała­jących endometriozie poprzez właściwości antyangiogenne, przeciwutleniające, uspokaja­jące i przeciwbólowe. Wyniki licznych badań świadczą, że roślinne specyfiki mogą być polecane do zachowaw­czego leczenia tego schorze­nia. Terapie oparte wyłącznie na naturalnych preparatach skutkowały m.in. zmniejsze­niem zmian endometrialnych oraz zrostów w miednicy, usunięciem bólu miednicy i przywróceniem prawidłowe­go funkcjonowania jajników⁶.

Sosna na ratunek

Pycnogenol to wyciąg z kory sosny nadmorskiej (Pinus pinaster), słynący z licznych właściwości prozdrowotnych. Badania kliniczne przeprowadzo­ne przez szwajcarskich naukowców dowodzą skuteczności tego związku w leczeniu endometriozy⁷. U pacjentek, które przez 48 tygodni przyjmowały doustnie 60 mg pycnoge­nolu dziennie, odnotowa­no zmniejszenie nasilenia objawów tej choroby po­równywalne jak u ochot­niczek, które przez ten sam okres stosowały stan­dardową terapię z zasto­sowaniem Gn-RHa⁸. Do­świadczenie badające wpływ Pycnogenolu jako środka wspomagającego klasyczną terapię endome­triozy dowiodło, że pre­parat na bazie wyciągu z kory sosny nadmorskiej zwiększa skuteczność doustnych środków an­tykoncepcyjnych w le­czeniu bólu związanego z tym schorzeniem⁹.

Kurkuma dla smaku i zdrowia

Kurkumina to polifenol po­zyskiwany z kłącza ostryżu długiego (Curcuma longa), szerzej znanego jako kur­kuma. Wykazuje działanie przeciwutleniające, antyan­giogenne, antyproliferacyjne, przeciwzapalne i przeciw­przerzutowe¹⁰. Kurkumina hamuje proliferację komórek endometriozy poprzez mo­dulację poziomu estrogenu¹¹. Co więcej, zapobiega prze­rzutom raka endometrium⁶.

Zielona herbata

Galusan epigallokatechiny (EGCG), występujący w eks­trakcie z herbaty chińskiej (Camelia sinensis), jest uznawany za najbardziej bioaktywną cząsteczkę zarów­no w zielonej, jak i czarnej herbacie. Wykazuje działanie antyangiogenne, proapop­totyczne i antyproliferacyj­ne¹². Wyniki doświadczeń na zwierzętach wykazały, iż EGCG może zapobiegać postępowi zwłóknienia w endometriozie, a także hamować proliferację, mi­grację i inwazję komórek endometrialnych¹³. Ponadto związek ten jest w stanie promować apoptozę komó­rek endometrialnych¹⁴.

Antyoksydanty w walce z endometriozą

• Genisteina to izoflawon wyizolowany z soi (Glycine max), posiadający silne dzia­łanie fitoestrogenne. Badania in vivo i in vitro wykazały jego skuteczność w leczeniu endometriozy poprzez reduk­cję powierzchni implantów endometrialnych, a także mechanizmy antyangiogen­ne i antyproliferacyjne¹⁵.
• Luteolina to flawonoid wy­stępujący m.in. w marchwi, brokułach, zielonej papryce, rumianku czy pietruszce. Wykazuje działanie antypro­liferacyjne i przeciwzapalne. Hamuje proliferację komórek endometriozy. Wykazuje działanie antagonistyczne wobec progesteronu oraz ago­nistyczne wobec estrogenu, zatrzymując postęp choroby¹⁶.
• Apigenina obecna np. w ru­mianku, pietruszce, selerze, pomarańczach czy pszenicy, ma silne właściwości anty­proliferacyjne, antyangio­genne, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Stosowana w terapii endometriozy łago­dzi stany zapalne i hamuje proliferację komórek narośli endometrium. Najnowsze badania dowodzą, iż apige­nina jest potencjalną fitopro­gestyną, roślinną cząsteczką podobną do progesteronu i zdolną do interakcji z jego receptorem. Tym samym potencjalnie może stanowić alternatywę dla gestagenów stosowanych w klasycznej terapii endometriozy¹⁷.

• Chryzyna pozyskiwana jest zwłaszcza z produktów pszczelich, takich jak pro­polis, wosk pszczeli i miód. Występuje również w ekstrak­tach z męczennicy (Passiflora) i rumianku (Matricaria cha­momilla). Jej działanie opiera się na stymulacji apoptozy komórek endometrialnych oraz hamuje ich proliferację¹⁸.
• Mirycetyna Znajdziesz ją w orzechach włoskich, winogronach i wielu in­nych owocach, warzywach i ziołach. Istnieją liczne doniesienia o jej zdolności do hamowania progresji cyklu komórkowego i pro­liferacji komórek endome­triozy. Ponadto mirycetyna prowadzi do ich apoptozy, powodując redukcję wiel­kości ognisk choroby¹⁹.
• β-caryophyllene to naturalny seskwiterpen, znany również jako fitokannabinoid, wystę­puje w wielu olejkach ete­rycznych, zwłaszcza w takich roślinach, jak czapetka pach­nąca (Syzygium aromaticum), konopie siewne (Cannabis sa­tiva), rozmaryn (Rosmarinus officinalis) i chmiel (Humulus lupulus)²⁰. Według kilku nie­zależnych badań związek ten wywiera silne działanie przeciwzapalne, indukuje apoptozę komórek endome­triozy oraz hamuje wzrost jej ognisk o ponad 52,5% w po­równaniu z grupą kontrolną przyjmującą placebo²¹.
• Naringenina zawarta jest w cytrusach i winogronach. Ma właściwości przeciwza­palne, przeciwmutagenne i przeciwnowotworowe. Wyniki doświadczeń potwier­dzają, iż substancja ta hamuje proliferację komórek endo­metriozy i wywiera na nie działanie proapoptotyczne²².

Jasne strony wina i piwa

• Słynący z właściwości antynowotworowych kwer­cetyna, poprzez działanie antyproliferacyjne jest w stanie przeciwdziałać również endometriozie. Po­nadto zmniejsza ekspresję receptorów progesteronu i estrogenów w podwzgórzu, przysadce mózgowej i en­dometrium²³. Tym samym można ją uznać za czą­steczkę o właściwościach antyestrogenu i analogu progesteronu. W kwercytynę obfitują m.in. jabłka, jagody, brokuły, czerwone wino­grona, cebula i herbata²⁴.
• Resweratrol to naturalna fitoaleksyna, syntezowana przez różne rośliny w reakcji na promieniowanie ultrafio­letowe. Występuje w winie (zwłaszcza czerwonym), wi­nogronach, czarnej porzeczce i czarnej morwie. Ma silne właściwości przeciwzapalne, przeciwutleniające, anty­angiogenne i przeciwnowo­tworowe²⁵. Hamuje ekspresję genu COX-2 w ektopowych obszarach endometrium (wy­stępujących w niefizjologicz­nych miejscach ciała), przez co zauważalnie łagodzi przewlekły ból miednicy towa­rzyszący chorobie²⁶. Ponadto resweratrol neutralizuje wol­ne rodniki tlenowe, których wysoki poziom jest charakte­rystyczny w endometriozie.
• Z kolei w szyszkach (żeńskich kwiatostanach) chmielu (Humulus lu­pulus), a także w piwie znajduje się ksantohumol. Wykazuje on właściwości przeciwzapalne, antyproli­feracyjne, antyangiogenne i przeciwnowotworowe. Doświadczenie z zastoso­waniem tego bioaktywnego związku u myszy wykazało, iż zmniejsza on rozmia­ry obszarów ektopowego endometrium. Co więcej, selektywnie obniża gęstość mikronaczyń w ogniskach endometriotycznych, nie wpływając na unaczynienie macicy czy jajników²⁷.

Roślinne sposoby na endometriozę

Krwawnik nie tylko na krwawienie

Liczne badania dowodzą holistycznego działania wielu roślin leczniczych znanych w medycynie lu­dowej od wieków, a obecnie zalecanych jako wsparcie klasycznych metod terapii endometriozy. Rośliny zali­czane do rodzaju krwawnik (Achillea) obfitują w związki biologicznie czynne, takie jak flawonoidy, monoterpe­ny i seskwiterpeny, którym zawdzięczają właściwości przeciwzapalne, przeciwbó­lowe, przeciwutleniające i antyseptyczne²⁸. W połączeniu z koprem włoskim (Foeniculum vul­gare), pogankiem rutowa­tym (Peganum harmala), czarnuszką siewną (Nigella sativa) i kminem rzymskim (Cuminum cyminum) ła­godzi ból odczuwany pod­czas miesiączkowania²⁹.

Ashwagandha wspomaga pracę hormonów

To wszechstronne zioło, które wspomaga regulację hormonów i wykazuje wiele właściwości prozdrowot­nych. Kobiety cierpiące na endometriozę mają bardzo wysokie stężenie kortyzolu. Ashwagandha wspomaga pracę nadnerczy, obniżając tym samym zbyt wysoki poziom hormonu stresu. Wpływa to na ogólną i zauważalną poprawę sa­mopoczucia. Jako że coraz częściej mówi się o endome­triozie jako chorobie o pod­łożu zaburzonej odporności, zdaniem badaczy zioło to, ze względu na wpływ na re­gulację odpowiedzi układu odpornościowego, może być przydatne w radzeniu sobie z tym schorzeniem.

Ashwagandha może nor­mować zbyt wysoki poziom estrogenu, wpływa również na utrzymanie równowagi pomiędzy testosteronem, lutropiną (LH) oraz foliku­lotropiną (FSH). A jakby tego było mało, poznaniacy wykazali, że zawarty w niej withaferin A poprzez mo­dulację sygnalizacji TGF­-β i hamowanie zależnej od TGF-β fosforylacji Smad2 jest w stanie hamować proliferację ludzkich komó­rek raka endometrium³⁰!

Cibora działa przeciwzapalnie

Roślina ta znana pod in­dyjską nazwą musta, jest bogatym źródłem wielu związków bioaktywnych, takich jak flawonoidy, kwas askorbinowy i kwasy fe­nolowe. Kłącze tego zioła wykazuje właściwości prze­ciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwutleniające i prze­ciwgorączkowe. Badania in vitro przeprowadzone przez naukowców z Korei Południowej dowiodło, iż 6-acetoksycyperen, se­skwiterpen wyizolowany z kłącza cibory orzecho­wej, ma działanie cytotok­syczne i proapoptotyczne na komórki nowotworów endometrium i jajnika³¹.

Odkryj danshen

Korzenie szałwii czerwonej (Salvia miltiorrhiza) są od sta­rożytności szeroko stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej. Ta roślina – w Azji znana jako Danshen – ma właściwości przeciwzapalne, przeciwutleniające, przeciw­nowotworowe i przeciwdrob­noustrojowe. Do najważniej­szych związków biologicznie czynnych tej rośliny należą: tanshinon I i II, danshinon oraz kwas salwianolowy. Doświadczenie przeprowa­dzone na szczurach dowiodło hamującego wpływu tanshi­nonu II na wzrost ektopowej tkanki endometrium. Działa on antyangiogennie, redu­kuje dolegliwości bólowe towarzyszące endometrio­zie, stymuluje ekspresję proapoptotycznego białka Bax oraz hamuje ekspre­sję antyapoptotycznych białek Bcl-xl i Bcl-2³².

Terapia genowa - innowacyjna metoda leczenia

To innowacyjna metoda polegająca na wprowadze­niu do chorych komórek za pośrednictwem odpo­wiedniego wektora fragmen­tu materiału genetycznego w celu skorygowania niepra­widłowej ekspresji genów odpowiedzialnych za rozwój choroby. Sugerowane jest również użycie wektorów adenowirusowych do do­starczenia do komórek en­dometrialnych genów kodu­jących negatywną odmianę receptora estrogenowego, co znacznie zmniejszyłoby ich wrażliwość na estrogeny, a tym samym zahamowało ich wzrost. Wczesne wyniki tej terapii są zachęcające, gdyż obserwowana jest znacząca apoptoza niefi­zjologicznie ulokowanych komórek endometrialnych³³.

Niestety, terapia genowa dopiero zaczyna się roz­wijać. Ponadto ma pewne wady. Należą do nich możliwość odrzucenia wektorów wirusowych przez docelowe komórki, krótki okres półtrwania terapeutycznego DNA. Co więcej, ponieważ przy zastosowaniu dzisiejszych technologii możliwe jest korygowanie tylko jednego genu naraz, terapia ge­nowa nie ma dotychczas zastosowania w przypadku chorób wieloczynnikowych, takich jak endometrioza.

Wpływ diety na leczenie endometriozy

Zmiana diety jako uzupeł­nienie terapii zaleconej przez lekarza może okazać się pomocna w łagodzeniu objawów tego schorzenia. Dowodzą tego badania szwedzkich naukowców. Przeanalizowali oni samo­poczucie 12 kobiet w wieku 28-44 lat, które wprowa­dziły w swojej codziennej diecie modyfikacje mające na celu zmniejszenie ne­gatywnych objawów.

Odpowiednio dobrana stra­tegia żywieniowa oraz zmiana stylu życia to nieinwazyjne, bezpieczne i w pełni natural­ne metody łagodzenia dole­gliwości bólowych typowych przy endometriozie. Więk­szość uczestniczek badania wykluczyła lub ograniczyła gluten, produkty mleczne i węglowodany, a zwiększyła spożycie owoców, warzyw i ryb³⁴. Podobne badania przeprowadzono w Holandii na grupie 157 kobiet ze zdia­gnozowaną endometriozą, którym przedłożono ankiety dotyczące rodzaju diety oraz poziomu jakości życia. Jak się okazało, po rozpoznaniu choroby wiele uczestniczek badania dokonało jednej lub więcej modyfikacji diety (46,5%), zaczęło stosować suplementy diety (56,1%) bądź zdecydowały się na jed­no i drugie (64,3%).

Dokona­no również specjalistycznej oceny diety każdej z uczest­niczek według holenderskiej skali DHD-15. W tym przy­padku wyniki doświadcze­nia nie wykazały korelacji jakości diety z jakością życia. Z drugiej strony, przeczą temu indywidualne odczucia aż 71,3% pacjentek, które stwierdziły, iż wiele specy­ficznych modyfikacji diety zmniejszyło objawy bólu związane z endometriozą³⁵.

Dowiedziono, że dieta może wpływać na kilka procesów kluczowych dla przebiegu i rozwoju tej cho­roby, w tym stan zapalny, metabolizm prostaglandyn i aktywność estrogenów³⁶. W kilku badaniach prze­analizowano wpływ diety na ryzyko rozwoju choroby. Istotne znaczenie (pozytyw­ne lub negatywne) ma ilość i rodzaj tłuszczów, produk­tów mlecznych, odpowied­nia podaż wapnia, witamin B, C, D i E, a także jedze­nie warzyw i owoców³⁷. Na przykład wysokie spo­życie kwasów omega-3 wią­że się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju endome­triozy, natomiast tłusz­czów trans i zwierzęcych zwiększa prawdopodobień­stwo jej wystąpienia³⁸.