Otyłość to problem nie tylko ciała, ale i umysłu. W leczeniu pomóc może psycholog

Istnieje dwukierunkowy związek między czynnikami psychologicznymi a otyłością, co znajduje odzwierciedle­nie w wytycznych, dotyczących jej zapobiegania, diagnozy i leczenia.

W Wielkiej Brytanii istnieje czteropoziomowa struktura leczenia otyłości. Poziom 1 zazwyczaj obejmuje promocję zdrowia w całej populacji, poziom 2 interwencje dotyczące stylu życia, poziom 3 obejmuje specjalistyczne zalecenia odnośnie utrzymania prawidłowej masy ciała, a poziom 4 zapewnia dostęp do operacji bariatrycznych – chirurgicznego leczenia otyłości poprzez dokonywanie anatomicznych modyfikacji w układzie pokarmowym.

Wytyczne podkreślają potrzebę dostępności także wsparcia psychologicznego dla osób żyjących z otyłością, przy czym psychologowie są już częścią wielodyscyplinarnych zespo­łów w usługach zarządzania wagą poziomu 3, a także biorą udział w kwalifikacji pacjentów do leczenia poziomu 4 i udzielają wsparcia w okresie pooperacyjnym.

Pomimo dużego znaczenia pomocy psychologicznej w terapii różnych chorób, możliwość jej świadczenia różni się w zależności od problemu zdrowotnego. Psychologii nie postrzega się przy tym jako interwencji pierwszej linii w nie­których chorobach, a wkład psychologiczny zostaje w takim przypadku ograniczony.

Wsparcie psychologiczne często postrzega się jako przeznaczone tylko dla osób doświadcza­jących trudności w przestrzeganiu zaleceń lekarskich lub dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Tymczasem powinno się je zapewniać w ramach standardowej opieki zdrowotnej wszystkim osobom, mierzącym się z otyłością, dając w ten sposób możliwość zbadania czynników psycho­logicznych wpływających na ich wybory żywieniowe.

Wymienione poniżej zagadnienia wydają się kluczowe w utrzymaniu zaleceń żywieniowych przez pacjentów i mają wpływ na to, czy choremu uda się osiągnąć spadek masy ciała i go utrzymać. Mogą być one także pomocne w stworzeniu systemu opieki, która skuteczniej zaspokoi potrzeby takich pacjentów.

Stygmatyzacja wagi, obraz ciała i poczucie własnej wartości

Osoby żyjące z otyłością zmagają się także z negatywnym obrazem ciała i niską samooceną, wynikającą ze społecznego napiętnowania, co może wpływać na ich osobiste standardy wyglądu. Związane jest to także ze zmianami fizycznymi i zmiennością masy ciała (tzw. efekt jo-jo), które można zaobserwować u osób otyłych. Może również pojawić się wstyd bądź zakłopotanie, związane z nadliczbowymi kilo­gramami lub problemami z kontrolą masy ciała, co prowadzi do wycofania się z otoczenia i lęków społecznych.

Nieza­dowolenie z wyglądu ciała w odniesieniu do niektórych lub wszystkich jego cech jest nieodłącznie związane z nadwagą. Doświadczenia, wynikające z nieudanych prób utraty masy ciała, ponownego przybrania na wadze lub zaledwie mar­ginalnych zmian w stosunku do podjętych wysiłków, mogą zaszkodzić poczuciu własnej wartości. W takiej sytuacji sku­pienie się na swoich mocnych stronach lub sukcesach bywa trudne i konieczna może być tu pomoc psychologa.

Leczenie otyłości także może mieć negatywny wpływ na samopoczucie pacjenta. Pojawienie się luźnej skóry i rozstępów, wstyd związany z wyglądem ciała, a także zaburzenia odżywiania, to tylko niektóre z negatywnych konsekwencji operacji bariatrycznych, choć są to problemy, którym na późniejszym etapie leczenia można zaradzić, poprzez wykonanie odpowiednich zabiegów lub opera­cji, np. redukujących ilość luźnej skóry.

Specjaliści wyja­śniają, że pacjent może mieć ogólnie dobrą samoocenę, ale zmagać się z błędnymi przekonaniami na temat własnej masy i wizerunku ciała. Społecznie nagłaśniany pogląd, że głównie objadanie się prowadzi do otyłości, podkreśla brak społecznego zrozumienia problemu i dodatkowo pogłębia stygmatyzację. Należy to zakwestionować, aby jak najlepiej wspierać naszych pacjentów.

Zdrowie psychiczne a otyłość

Wśród otyłych uczestników badań częstotliwość występowa­nia chorób psychicznych wynosi 20–60%. Specjaliści znaleźli mocne dowody, wskazujące na istnienie zależności między dużą masą ciała a zdrowiem psychicznym.

Wśród czynni­ków psychicznych, wpływających na ryzyko rozwoju otyło­ści, jest niezdrowy styl życia, stosowanie nieadaptacyjnych strategii regulacji uczuć (emocjonalne objadanie się), uni­kanie aktywności, przyjmowanie leków psychotropowych i brak wsparcia.

Ten związek między zdrowiem psychicznym a otyłością jest prawdopodobnie dwukierunkowy i związany z rozwojem wielu chorób przewlekłych, stosowaniem leków, niską samooceną, dietą i cyklem odchudzania, stygmaty­zacją oraz zaburzeniami hormonalnymi i funkcjonalnymi. Poniżej przedstawiono niektóre z chorób psychicznych, istotnych z punktu widzenia osób żyjących z otyłością.

• Depresja Badania sugerują związek między depresją a nadmierną masą ciała. Osoby otyłe mają o 55% zwięk­szone ryzyko depresji, a u osób z depresją ryzyko otyłości wynosi aż 58%. Częstość występowania objawów depresji u pacjentów bariatrycznych wynosi natomiast około 45%. Stygmatyzacja i dyskryminacja związana z masą ciała, jak omówiono powyżej, może odpowiadać za wzrost wskaź­ników depresji u osób żyjących z otyłością. Wydaje się również, że ryzyko depresji jest wyższe u kobiet niż u męż­czyzn, co może być przejawem zwiększonej presji społecz­nej na wygląd tych pierwszych. Depresję powiązano także z przewidywaniem zachowań ochronnych lub szkodliwych, które mają wpływ na długoterminowe zdrowie danej osoby, takich jak palenie tytoniu lub siedzący tryb życia.
• Lęk społeczny Fobia społeczna stanowi wyzwanie dla 9% pacjentów otyłych, którzy są kandydatami do operacji baria­trycznej, a jeszcze wyższe wskaźniki i większe nasilenie lęków obserwuje się u osób z ekstremalną otyłością. Może to być spowodowane presją otoczenia na szczupłość, będącą wskaź­nikiem piękna, i wpływać na późniejsze wybory i zachowania żywieniowe, a w konsekwencji wpływać na przyrost masy ciała lub jej obniżenie. Ten dwukierunkowy związek oty­łości i zdrowia psychicznego zdaje się oznaczać, że wpływ życia z otyłością (izolacja społeczna, negatywny obraz siebie i dyskryminacja) może również przyczyniać się do rozwoju i utrzymania problemów ze zdrowiem psychicznym.

• Stres Specjaliści podkreślają związek między fizjologicznymi procesami, zachodzącymi w sytuacjach stresowych, a mecha­nizmami kontroli apetytu i regulacji wytwarzania energii. Badania wykazały również, że stres jest powiązany ze spoży­waniem pokarmów o wysokiej zawartości cukru i tłuszczu (może zatem zmieniać nasze zachowania żywieniowe).
  Zaburzenia odżywiania Istnieje wiele rodzajów zabu­rzeń odżywiania, których może doświadczać osoba żyjąca z otyłością, co nierzadko utrudnia jej kontrolowanie masy ciała. Jak wspomniano powyżej, spożywanie pokarmów może stać się mechanizmem radzenia sobie ze stresem, negatywnymi emocjami i wieloma kwestiami psychologicz­nymi opisanymi powyżej. Wśród kandydatów do operacji bariatrycznej 5–15% cierpi na kompulsywne objadanie się, charakteryzujące się nadmiernym i niekontrolowa­nym spożyciem pokarmów w krótkim czasie. Przy czym objadaniu się często nie towarzyszy uczucie głodu, a po zdarzeniu chory może odczuwać obrzydzenie. Wykazano także, że spożywanie pokarmów jest często wykorzysty­wane do radzenia sobie z nieznośnymi myślami i emocjami – pomaga ich uniknąć lub tłumić. Skojarzenie to może stać się nawykowe i automatyczne.

Współistniejące problemy zdrowotne przy otyłości

Diagnoza otyłości często zbiega się z innymi problemami zdrowotnymi. Na przykład, ryzyko zachorowania na cukrzycę jest siedmiokrotnie wyższe u osób otyłych, co powo­duje jednoczesną presję, związaną z posiadaniem dwóch przewlekłych schorzeń.

Cukrzyca ma przy tym wpływ na nasze zdrowie psychiczne i wiadomo, że wiąże się m.in. z wysokim ryzykiem rozwoju depresji. Może to powodować problemy z samoopieką, a w konsekwencji dalsze pogor­szenie stanu zdrowia.

Skutki więcej niż jednego problemu zdrowotnego i ich indywidualne relacje ze zdrowiem psychicznym mogą mieć dalszy złożony wpływ na zdrowie psychiczne i fizyczne danej osoby. Mogą także utrudniać poradzenie sobie ze wszystkimi problemami, w czym pomóc może psycholog, który poprowadzi pacjenta na tej trudnej drodze powrotu do zdrowia.

Dostęp do opieki medycznej

Osoby borykające się z otyłością mają za sobą zwykle wiele trudnych doświadczeń, które wpływają na ich poczucie dobrostanu psychospołecznego i codzienne funkcjono­wanie, a także na skuteczność leczenia.

Chociaż osoby otyłe mogą być pozytywnie zmotywowane do działania perspektywą poprawy zdrowia, samopoczucia i wyglądu, obawy związane z dyskryminacją nawet ze strony profe­sjonalistów oraz te dotyczące wyglądu i wstydu, związa­nego z niemożnością osiągnięcia celów, nierzadko są tym czynnikiem, który decyduje o podjęciu lub nie leczenia.

Brak lub ograniczony dostęp do terapii, komfort rozmowy z lekarzem rodzinnym na temat otyłości, to, czy pacjent został potraktowany z godnością i szacunkiem przez pra­cowników służby zdrowia, czy też nie, są także niezwykle istotne i wpływają na decyzje odnośnie podjęcia leczenia i jego kontynuacji. Psycholog może tu pomóc zidentyfiko­wać i ograniczyć wpływ, jaki takie sytuacje wywierają na pacjenta, oraz wesprzeć pacjenta z otyłością w podejmowa­niu decyzji o podjęciu leczenia i na każdym etapie terapii.

Potrzeba zrozumienia indywidualnych doświadczeń

Ostatnio zwrócono uwagę także na odczucia pacjenta i jego doświadczenie życiowe – celem takiego podejścia jest zaspokojenie potrzeb psychologicznych konkretnego chorego. Badania pozwoliły nam na głębszy wgląd w złożone doświadczenia egzystencjalne osób żyjących z otyłością.

Stwierdzono m.in., że sposoby terapii, które nie są przygoto­wane z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta, mogą budzić w nim poczucie uprzedmiotowienia i wyobcowa­nia, co utrudnia osiąganie postępów. Specjaliści, starający się rozwikłać i zrozumieć złożoność tych doświadczeń, dostrzegli, że wielu pacjentów porusza się między dwoma skrajnościami, pomocnymi i destrukcyjnymi.

Negatywne przeżycia to m.in. niskie poczuciem własnej skuteczności, słabe dostosowanie psychologiczne i zatrzymanie lub nawet zwiększeniem masy ciała. Pozytywne doświadczenia to z kolei poczucie odzyskania kontroli i skuteczności podjętych działań, elastyczność psycho­logiczna i odporność. 

Zdaniem specjalistów „nakazowe inter­wencje” mogą prowadzić do powtarzania się cykli nawrotów, zmniejszonego poczucia własnej skuteczności i zwiększonego wstydu. Aspekty te należy zatem wziąć pod uwagę podczas stawiania diagnozy i planowania dalszego postępowania. Z tego powodu pomoc psychologa powinna być nieodłącznym elementem terapii otyłości i pozwala zidentyfikować współist­niejące problemy, takie jak zaburzenia odżywiania, które mogą wpływać na skuteczność leczenia.

Interwencja psychologiczna może przybrać formę zarówno bezpośrednich konsultacji z pacjentami, jak i pośrednich konsultacji z zespołami specjalistów. Te ostatnie mogą pomóc w uwzględnieniu czynników psychologicznych, które mają wpływ np. na dietę pacjenta i jego styl życia oraz zaangażowa­nie w terapię.

Bezpośrednia interwencja psychologiczna może tymczasem koncentrować się na wspieraniu chorych w reflek­sji nad czynnikami wpływającymi na ich zachowania żywie­niowe, m.in. poprzez zrozumienie, w jaki sposób kształtowało się podejście chorego do spożywania pokarmów i określenie funkcji, jakie jedzenie pełniło w ich życiu.

Ponadto, terapia psychologiczna powinna koncentrować się bardziej na wspieraniu pacjenta w staraniach zmiany stylu życia, a nie wyłącznie na utracie masy ciała. Przeniesienie ciężaru przekazu z pozbycia się zbędnych kilogramów na samoopiekę umożliwia osobom żyjącym z otyłością bar­dziej sumienne i konsekwentne angażowanie w zachowania korzystne dla ich zdrowia.

Interwencja psychologiczna może pomóc określić stan gotowości pacjenta do podjęcia leczenia i dokonania zmiany, np. poprzez rozmowy moty­wacyjne. Może również pomóc choremu w pokonaniu przepaści między pozytywnym nastawieniem do zmiany nawyków, a świadomością tego, które nawyki należy zmie­nić, oraz w konsekwencji pomóc we wdrażaniu dobrych nawyków. 

Terapia psychologiczna może pomóc uporać się z dotychczasowymi doświadczeniami i znaleźć alter­natywne, lepsze niż stosowane przez pacjenta do tej pory sposoby na poradzenie sobie z nimi. Na przykład terapia poznawczo-behawioralna (CBT) wspiera chorych w kwe­stionowaniu negatywnego postrzegania siebie i ułatwia im zmianę nastawienia, a przez to motywuje do zmiany nie­zdrowych nawyków. Profesjonalista przeszkolony w zakresie CBT może pracować m.in. z kwestiami dotyczącymi wyglądu, poczucia własnej wartości, lęku i emocjonalnego objadania się. 

Wskazuje także bardziej skuteczne sposoby radzenia sobie ze stresem i emocjonalnym objadaniem się oraz wspomaga w konsekwentnym przestrzeganiu nowych zaleceń.

Wśród innych metod, które okazały się skuteczne we wspieraniu osób żyjących z otyłością, jest terapia akcep­tacji i zaangażowania (ACT). Ma ona na celu budowanie świadomości pacjenta na temat wewnętrznych doświad­czeń, takich jak myśli, uczucia i doznania fizyczne, a także zrozumienia zewnętrznych sygnałów komunikujących mu, które działania są dla niego korzystne, a które nie.

Unikanie konfrontacji z trudnymi doświadczeniami wewnętrznymi może skutkować podejmowaniem działań, które są nie­zgodne z celem terapii, np. folgowania zachciankom. ACT wspiera pacjenta i pomaga mu zaakceptować negatywne doświadczenia oraz wytrwać w zobowiązaniach.

Podsumowując, chociaż rozumiemy rolę wsparcia psycho­logicznego w leczeniu otyłości, pacjenci nie zawsze mają dostęp do terapii. Nie jest ona także często traktowana, jak niezbędny jej element. Wsparcie psychologiczne pozwala tymczasem na zaplanowanie wraz z innymi specjalistami, indywidualnego i holistycznego planu leczenia, który uwzględnia indywidualną sytuację chorego. Dzięki temu możliwe jest osiągnięcie lepszych wyników, a pacjent czuje, że nie jest na tej drodze sam i wie, że może liczyć na każ­dym jej etapie na wsparcie.