Wspólna opieka nad pacjentem kluczem do sukcesu

Osoby starsze, cierpiące na ból krzyża (ang. low back pain, LBP), często prezentują złożony obraz kliniczny ze względu na to, jakim wyzwaniem jest leczenie LBP, zwłaszcza w połączeniu z wieloma chorobami współistniejącymi.

Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia takiej złożoności, ważne jest, aby lekarze i pacjenci wzięli pod uwagę te wszystkie elementy podczas opracowywania i wdrażania planów leczenia.

Multidyscyplinarna opieka, oparta na współpracy i koordynacji opieki pomiędzy specjalistami, jest jednym ze sposobów leczenia skomplikowanych przypadków LBP.

Boon i współpracownicy zdefiniowali opiekę opartą na współpracy jako „proces komunikacji i podejmowania decyzji między poszczególnymi specjalistami, który umożliwia dzielenie się wiedzą i umiejętnościami pomiędzy pracownikami służby zdrowia, w celu koordynacji opieki nad pacjentem”.

Udana współpraca wymaga bowiem zainteresowania i zaangażowania pacjenta, wzajemnego szacunku pomiędzy pacjentem i lekarzami, zachowania autonomii zawodowej, zrozumienia zakresu praktyki każdego członka zespołu, wyznaczania celów oraz otwartości na dyskusję i budowanie konsensusu.

Współpraca między specjalistami w opiece nad pacjentem

Niniejsza prezentacja przypadku opisuje współpracę między świadczeniodawcami opieki zdrowotnej, a pacjentem włączonym do badania klinicznego dotyczącego interdyscyplinarnego leczenia i opieki nad starszymi osobami ze zdiagnozowanym LBP.

W badaniu losowo przydzielono kwalifikujących się uczestników do otrzymania 12-tygodniowej opieki nad LBP w ramach 1 z 3 modeli praktyki zawodowej: opieki medycznej, jednoczesnej opieki medycznej i chiropraktycznej, lub opieki opartej na współpracy pomiędzy pacjentem, zespołem medycznym i chiropraktycznym zespołem współzarządzającym.

Współpraca z zespołem współzarządzającym polegała na planowaniu konsultacji telefonicznych i konsultacji poprzez bezpieczny, internetowy, elektroniczny system komunikacji, co umożliwiało udostępnianie dokumentacji medycznej między osobami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem.

W modelu praktyki uwzględniającej wielu specjalistów, kładzie się nacisk na ustalanie celów dla pacjenta, dyskusje pomiędzy terapeutami na temat diagnoz, czynników komplikujących i wyzwań związanych z leczeniem, podejście do leczenia oparte na współpracy, monitorowanie stanu pacjenta i wyzwań związanych z opieką nad nim oraz ciągłe wspieranie pacjenta w osiąganiu wyznaczonych celów terapii.

Współprowadzącymi praktykami w tym przypadku byli: lekarz chiropraktyk (ang. doctor of chiropractic, DC), pracujący w centrum badań chiropraktycznych i osteopata (ang. doctor of osteopathy, DO), kończący rezydenturę z medycyny rodzinnej. Niniejszy opis przypadku omawia współpracę między DC, DO i starszym pacjentem ze zdiagnozowanym złożonym LBP.

Prezentacja przypadku pacjentki z przewlekłym bólem krzyża

65-letnia emerytowana pracownica biurowa zgłosiła się do lekarza z powodu LBP i stałym promieniowaniem bólu do lewego pośladka oraz tylnej części uda, z okazjonalnym promieniowaniem do dużego palca u nogi.

LBP wystąpił po raz pierwszy 30 lat wcześniej, kiedy pacjentka przyjęła zgiętą i skręconą pozycję tułowia, co wywołało natychmiastowy i silny ból. Codzienne czynności stawały się dla niej coraz bardziej uciążliwe, choć proces ten postępował stopniowo, przez ostatnie 30 lat.

Opieka zdrowotna nad tą pacjentką, w związku z LBP, jest doskonałym przykładem chaotycznej opieki nad pacjentem „w systemie”. Obejmowała ona wielokrotne badania u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wystawianie skierowań do specjalistów, powtarzanie badań obrazowych, minimalne zainteresowanie chorobami współistniejącymi, potencjalnie komplikującymi LBP, konsultacje z lekarzami medycyny komplementarnej (nie wchodzą one w zakres podstawowej opieki zdrowotnej) i terapeutami medycyny alternatywnej. Brak było natomiast koordynacji opieki nad pacjentką.

34 miesiące przed badaniem w naszej klinice, pacjentce wykonano rezonans magnetyczny (badanie MRI) odcinka lędźwiowego i badanie ortopedyczne, po którym wykonano radiogramy odcinka lędźwiowego. Następnie zalecono zastrzyki z kortykosteroidów, które złagodziły ból promieniujący poniżej kolana.

Następnie, 6 miesięcy przed naszym badaniem, pacjentka skorzystała z opieki chiropraktyka w innej klinice. Terapia i zabiegi chiropraktyczne przyniosły częściową, tymczasową poprawę. Podczas wykonanego przez nas badania wstępnego stwierdzono, że objawy były na tyle poważne, iż powodowały przerwy w śnie i znacząco utrudniały wykonywanie czynności.

Przebieg badania i diagnostyka pacjentki

Pacjentka zgłosiła ból w odcinku lędźwiowym na poziomie 6 z 10 w numerycznej skali oceny bólu z zakresem 0–10. Badania wykazały ograniczony wyprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ból promieniujący do tylnej części lewego uda podczas manewru Valsalvy i podczas krótkiego testu chodzenia. Pozytywny wynik dał także test unoszenia wyprostowanej nogi z promieniowaniem bólu do tylnej części uda.

Badania obrazowe

Radiogramy odcinka lędźwiowego, uzyskane podczas wcześniejszego badania ortopedycznego, wykazały zwężenie dysku międzykręgowego w L4-5 (pomiędzy 4 i 5 kręgiem lędźwiowym) i L5-S1 (pomiędzy 5 kręgiem lędźwiowym i 1 kręgiem odcinka krzyżowego), osteofitozę (choroba zwyrodnieniowa kości, w przebiegu której na kościach tworzą się naroślą kostne) płytki granicznej (fragment chrzęstny kości kręgu, który styka się z dyskiem) w dolnym odcinku piersiowym i w całym odcinku lędźwiowym kręgosłupa, wygięcie o 21° w lewą stronę odcinka lędźwiowego, łagodną osteoporozę, zwapnienie miażdżycowe aorty brzusznej, zwapnienia w miednicy związane z włókniakiem macicy oraz ślady po operacji jamy brzusznej, odpowiadające zgłoszonej przez pacjentkę operacji bariatrycznej i cholecystektomii (usunięcie woreczka żółciowego).

Poprzedni rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego wykazał przyśrodkowe uwypuklenie krążka międzykręgowego L5-S1 z niewielkim przemieszczeniem lewego korzenia nerwu na wysokości kręgu S1 (pierwszy krąg odcinka krzyżowego kręgosłupa) i ciężkie obustronne zwężenie otworów międzykręgowych (przez otwory te przechodzą nerwy, zatem ich zwężenie powoduje ucisk na nerwy). W odcinku L4-5 stwierdzono umiarkowane centralne zwężenie kanału kręgowego, niewielką centralną przepuklinę dysku i obustronne zwężenie kanału kręgowego.

Diagnoza

Badanie przeprowadzone przez chiropraktyka ujawniło nieurazową radikulopatię w odcinku lędźwiowym (schorzenie spowodowane uciskiem na korzenie nerwów w obrębie kręgosłupa) i chromanie neurogenne (upośledzenie zdolności chodzenia). Badający pacjentkę osteopata postawił diagnozę przewlekłego LBP z powodu wcześniejszego urazu.

Chociaż test prostego unoszenia nogi wywołał objawy w tylnej części uda, badanie przeprowadzone przez obu lekarzy nie dało jednoznacznych dowodów, pozwalających na postawienie diagnozy klinicznej radikulopatii uciskowej, pomimo dowodów na przemieszczenie korzenia nerwowego i zwężenie otworu, pochodzących z badania MRI.

Na uwagę zasługuje 45-letnia historia nałogu tytoniowego (pacjentka wypala 1,5-2 paczki papierosów dziennie), otyłość, brak aktywności fizycznej i znaczne upośledzenie możliwości wykonywania czynności dnia codziennego (ang. activities of daily living, ADL).

Leczenie pacjentki

Terapia LBP

Cele leczenia zostały określone podczas pierwszej wizyty chiropraktycznej wspólnie, przez lekarza chiropraktyka i pacjentkę, i było ty:

• 1) zmniejszenie LBP,
• 2) poprawa psychologicznego radzenia sobie z przewlekłym bólem
• 3) poprawa zdolności do wykonywania ADL.

Dla pacjentki szczególnie ważne było odzyskanie możliwości wykonywania prac ogrodniczych z mniejszym bólem. Cel 1 został osiągnięty poprzez ręczną dystrakcję odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rozciągnięcie w celu zmniejszenia nacisku kręgów na dyski i korzenie nerwów.), delikatną manipulację z dużą prędkością w lewym stawie krzyżowo-biodrowym i ręczną kompresję niedokrwienną powiązanych mięśni hipertonicznych (zbyt napiętych ).

Cel 2 osiągano poprzez zalecenie stosowania medytacji uważności (mindfulness), jako strategii pomagającej radzić sobie ze stresem i zmniejszającej odczuwanie bólu.

Osiągnięcie celu 3 było wspierane przez zabiegi chiropraktyki w gabinecie i zalecenia dotyczące ćwiczeń w domu, obejmujące delikatne ćwiczenia rozciągające z ruchami tułowia i szybki marsz do granic tolerancji. Chiropraktyk zalecił także zaprzestanie palenia tytoniu, chociaż początkowo nie było to dla pacjentki priorytetem.

Lekarz prowadzący zainicjował podobny proces ustalania celów, określając krótkoterminowe leczenie bólu jako cel. Aby go osiągnąć, zalecił przyjmowanie acetaminofenu, ustalił odpowiednie dawkowanie i omówił z pacjentką skutki uboczne.

Rozważono także redukcję masy ciała poprzez aktywność fizyczną, ale nie zidentyfikowano żadnych akceptowalnych opcji, ponieważ ćwiczenia zwiększały LBP u pacjentki. Pacjentka zgodziła się jednak podjąć próbę redukcji masy ciała poprzez modyfikację diety. Lekarz zalecił również kontynuację opieki chiropraktycznej.

Rzucanie palenia tytoniu

Podczas pierwszej wizyty u osteopaty pacjentka uznała, że jej uzależnienie od tytoniu jest niepokojące, ponieważ uświadomiła sobie, że pogarszało rokowania dotyczące powrotu do zdrowia po LBP.

Obawy te zmotywowały ją i osteopatę do rozpoczęcia nikotynowej terapii zastępczej w celu ułatwienia pacjentce ograniczenia palenia. Po przeanalizowaniu wcześniejszych prób rzucenia palenia przy pomocy leków i skutków ubocznych, przepisano pacjentce plaster nikotynowy.

Spisany z pacjentką PQP zawierał powody chęci zaprzestania palenia tytoniu, implikacje finansowe, plan wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół oraz datę rzucenia palenia.

Dodatkowe sugestie obejmowały zastąpienie społecznych uwarunkowań sięgania po tytoń, redukcję stresu przy pomocy technik oddychania i medytacji oraz zmiany behawioralne, takie jak usunięcie papierosów i popielniczek, zwiększone zaangażowanie w przyjemne czynności, takie jak ogrodnictwo i układanie puzzli oraz picie wody.

PQP pacjentki został udostępniony osteopacie za pośrednictwem bezpiecznej strony internetowej, służącej wglądowi w dokumentacje medyczną. Podczas konsultacji pacjentki ze świadczeniodawcami potwierdzono konieczność ograniczenia palenia i wzmocniono role członków zespołu.

Efekty zastosowanej opieki współdzielonej

Pacjentka oceniła poziom LBP na 1-2 (w skali numerycznej 0-10) pod koniec 12-tygodniowej interwencji – początkowo zgłaszała bol na poziomie 6/10. Zgłosiła także, że wykonuje pewne czynności ogrodnicze, prace na podwórku i prace domowe z mniejszym bólem i przyjmuje mniejsze dawki leków przeciwbólowych.

Obaj lekarze wydali ostateczne zalecenia, które obejmowały chodzenie i ćwiczenia poprawiające stabilność rdzenia (wzmacniające mięśnie otaczające tułów), stosowanie acetaminofenu w celu złagodzenia bólu, ograniczone podnoszenie ciężarów i ruchy skrętne oraz chiropraktykę lub opiekę medyczną w razie potrzeby.

Pacjentka zaprzestała palenia na 6,5 kolejnych dni. Odstawiła plastry nikotynowe i powróciła do palenia tytoniu po tym, jak doświadczyła zwiększonego stresu psychicznego, LBP i efektu ubocznego stosowania plastra, w postaci podrażnienia skóry.

Podczas kolejnej wizyty u lekarza prowadzącego pacjentka wyraziła frustrację, że „jej wysiłki związane z rzuceniem palenia zakończyły się niepowodzeniem”. Lekarz prowadzący pogratulował pacjentce, stwierdzając, że „to było zwycięstwo, a nie porażka”.

Pacjentka rozważała podjęcie kolejnych prób rzucenia palenia, ale wyraziła zaniepokojenie tym, że nie radzi sobie ze stresorami życiowymi i rodzinnymi bez palenia. Obaj terapeuci zachęcali ją zatem do kontynuowania wysiłków na rzecz rzucenia palenia, po wypisaniu ze szpitala.

Podczas gdy najlepsze praktyki opieki chiropraktycznej zalecają wielodyscyplinarne leczenie w pewnych przypadkach, w literaturze naukowej dostępnych jest niewiele przykładów współpracy międzybranżowej, które opisywałyby przypadki pacjentów w różnym wieku, a tym bardziej przypadki osób starszych ze złożonym LBP.

Ta 65-letnia pacjentka cierpiała na przewlekły LBP będący w istocie radikulopatią lędźwiową z chromaniem neurogennym, powikłaną skrzywieniem i zwyrodnieniem kręgosłupa, otyłością, brakiem aktywności fizycznej, upośledzeniem ADL, stresem życiowym, chorobą sercowo-naczyniową i długotrwałym paleniem tytoniu.

Niektóre wytyczne kliniczne zalecają kompleksowe multidyscyplinarne podejście do leczenia pacjentów z LBP i zachęcają do współpracy między specjalistami, podczas gdy inne zauważają, że skuteczność takiego leczenia nie została porównana z mniej intensywnymi terapiami.

Chociaż chiropraktyka może być świadczona jednocześnie z innymi usługami medycznymi, koordynacja opieki lub współpraca między pacjentami i świadczeniodawcami może nie mieć miejsca.

Współzarządzanie, kierowanie i udostępnianie dokumentacji medycznej między lekarzami i chiropraktykami jest często ograniczone i może skutkować niedostateczną opieką.

Pacjenci i świadczeniodawcy często nie omawiają jednoczesnego stosowania medycyny konwencjonalnej i komplementarnej, co wyklucza zapewnienie zintegrowanej opieki i może negatywnie wpływać na „wydajność, jakość i bezpieczeństwo pacjentów w systemach opieki zdrowotnej”. Opieka oparta na współpracy może mieć zasadnicze znaczenie dla udzielenia pomocy na czas w przypadku skomplikowanych schorzeń geriatrycznych.

W opisywanym przypadku zaprzestanie palenia tytoniu było głównym celem koordynacji opieki. Council on Chiropractic Education (amerykańska agencja akredytująca programy studiów doktoranckich w zakresie chiropraktyki) wzywa kręgarzy do dostarczania informacji i niezbędnych narzędzi każdemu pacjentowi, który pali i wykazuje chęć rzucenia nałogu.

Obaj świadczeniodawcy przeanalizowali historię nałogu pacjentki i związek pomiędzy LBP a paleniem oraz zachęcali ją do rzucenia palenia, zarówno jako strategii leczenia bólu, jak i z powodu korzyści dla ogólnego stanu zdrowia. Pacjentka z powodzeniem powstrzymywała się od palenia papierosów przez 6,5 dnia, co było najdłuższym zgłoszonym przez nią okresem zaprzestania palenia w 45-letniej historii nałogu.

Przypadek ten potwierdza słuszność koncepcji poprawy skuteczności opieki zdrowotnej nad starszymi pacjentami z przewlekłym LBP, poprzez wymianę informacji i skoordynowane podejmowanie decyzji między lekarzami oraz traktowanie pacjenta, jako aktywnego członka zespołu terapeutycznego.

Niedawne badanie grupy fokusowej wykazało zainteresowanie osób starszych współzarządzaniem LBP przez kręgarzy i lekarzy. Wskaźniki udanego współzarządzania, ocenione przez osoby starsze w badaniu, obejmowały „komunikację skoncentrowaną na pacjencie, kolegialne i interdyscyplinarne interakcje między tymi świadczeniodawcami oraz udostępnianie dokumentacji medycznej”.

Inne badanie jakościowe dotyczące koordynacji leczenia w modelach podstawowej opieki zdrowotnej wykazało, że chociaż ciągłość i wymiana informacji są ważne, nie są one wystarczające do zapewnienia odpowiedniej koordynacji opieki w przypadku złożonych schorzeń, a udział pacjenta w podejmowaniu decyzji musi być również uwzględniony.