Nasze magazyny
Celem niniejszego przeglądu literatury jest ocena najczęstszych cech tej patologii, a także zbadanie najskuteczniejszych opcji leczenia. Artykuł jest skróconą i uproszczoną wersją publikacji naukowej.
Zaburzenia snu obejmują szerokie spektrum schorzeń, które należy zidentyfikować, zdiagnozować i leczyć tak wcześnie, jak to możliwe, ponieważ mają one ogromny wpływ na organizm i poważne konsekwencje dla stanu zdrowia. Najczęstszym zaburzeniem snu związanym z oddychaniem jest obturacyjny bezdech senny (OBS).
Według Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu, OBS charakteryzuje się nawracającymi epizodami częściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych podczas snu, co skutkuje zmniejszeniem (spłycony oddech) lub całkowitym zaprzestaniem (bezdech) przepływu powietrza, pomimo trwających wysiłków oddechowych. To z kolei prowadzi do desaturacji i wybudzenia.
Efektem końcowym jest fragmentacja snu, okresowe niedotlenienie i hiperkapnia (wysokie stęże nie dwutlenku węgla we krwi , prowadzące do zwiększonej aktywności współczulnego układu nerwowego.
Bezdech senny stanowi poważny problem zdrowotny w najbardziej rozwiniętych krajach, a cierpi na niego około 1 miliarda światowej populacji w wieku od 30 do 69 lat. Zaburzenie to zostało po raz pierwszy opisane w 1965 roku.
Brak głębokiego snu prowadzi natomiast do senności w ciągu dnia, upośledzenia funkcji poznawczych i niższej jakości życia. Ponadto obturacyjny bezdech senny wiąże się z różnymi konsekwencjami zdrowotnymi, takimi jak wzrost ryzyka zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego i ogólną wysoką zachorowalnością na choroby układu krążenia i cukrzycę.
Istnieją dwukierunkowe zależności między zaburzeniami endokrynologicznymi a obturacyjnym bezdechem sennym. Zaburzenia hormonalne to czynniki ryzyka OBS (otyłość, akromegalia, zespół Cushinga, cukrzyca typu 1 i typu 2 oraz niedoczynność tarczycy), a sam bezdech również może wywoływać zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności te powiązane z metabolizmem glukozy.
Liczne badania wykazały, że pacjenci chirurgiczni z OBS są narażeni na zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych, w tym hipoksemii (niedotlenienia , zapalenia płuc, trudnej intubacji, zatorowości płucnej, zaburzeń rytmu serca i nieoczekiwanego przyjęcia na OIOM. Większość pacjentów z OBS nie jest jednak zdiagnozowana pod kątem tego zaburzenia.
Zespół obturacyjnego bezdechu sennego - Co mówią badania?
W Stanach Zjednoczonych częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego u dorosłych w średnim wieku wynosi 10% w przypadku łagodnego OBS, 3,8% w przypadku umiarkowanego OBS i 6,5% w przypadku ciężkiego OBS.
Szacuje się jednak, że prawie 80% do 90% pacjentów z bezdechem w USA pozostaje niezdiagnozowanych z powodu niskiej świadomości tego schorzenia wśród ogółu społeczeństwa i pracowników służby zdrowia (szacuje się, że na OBS cierpi około 2,5 miliona Polaków, czyli około 6,5% populacji .
Regionem w górnych drogach oddechowych, w którym występuje większość zjawisk obturacyjnych, związanych z OBS, jest gardło, a główną przyczyną OBS jest wiotkość mięśni rozszerzających gardło.
Istnieją pewne warunki, które mogą stanowić czynniki ryzyka dla rozwoju tej patologii w populacji dorosłych, takie jak otyłość (BMI ≥ 30 kg/m2), menopauza, płeć męska i zaawansowany wiek.
Chrapanie i bezdechy są oznakami zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych. Zwykle dzieje się tak z powodu pewnych czynników anatomicznych, takich jak nadwaga ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej otaczającej gardło, makroglosja (przerost języka , cofnięty język z powodu retrognacji żuchwy (cofnięcie żuchwy , nadmierne wydłużenie podniebienia miękkiego, przerost migdałków i przerost błony śluzowej gardła.
Inne czynniki ryzyka związane z OBS obejmują także zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, wyższy poziom testosteronu), nawyki osobiste (spożywanie alkoholu, stosowanie środków uspokajających i palenie tytoniu) i dziedziczność.
Otyłość (wskaźnik masy ciała BMI ≥ 30 kg/m2 ) z centralnym, wokół tułowia, rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej jest jednym z głównych elementów, przyczyniających się do obturacyjnego bezdechu sennego.
Otyłość wiąże się z niedoborem i niską jakością snu. Chociaż uważa się ją za główny czynnik ryzyka OBS, wykazano, że obwód szyi jest silniej skorelowany z nasileniem tego zespołu niż BMI, mimo że parametry te są zwykle wprost proporcjonalne. Jednak pomimo związku między OBS a otyłością, ważne jest, aby podkreślić fakt, że u wielu szczupłych osób także diagnozuje się obturacyjny bezdech senny.
Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego wzrasta również wraz z wiekiem, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, przy czym u pań pojawia się on później. Literatura naukowa sugeruje, że osoby w wieku od 45 do 65 lat są bardziej narażone na OBS. Jeśli chodzi o płeć, częstość występowania bezdechu u mężczyzn jest dwa lub trzy razy wyższa niż u kobiet. Mimo że mężczyźni z nadwagą w średnim wieku mają najwyższą częstość występowania OBS, rośnie liczba kobiet i dzieci, u których diagnozuje się tę chorobę.
Niedorozwój żuchwy, cofnięcie szczęki i żuchwy, krótka podstawa czaszki, zwężenie jam nosowych, zwężenie szczęki czy wysoko wysklepione podniebienie to tylko niektóre malformacje, mogące predysponować do wystąpienia OBS.
Chociaż ortodonci stanowią ważne ogniwo w leczeniu pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, wpływ wad zgryzu na rozwój tej patologii nie jest do końca wyjaśniony. Niektóre badania sugerują, że wąskie uzębienie szczęki, zredukowany przodozgryz, krótszy dolny łuk zębowy i ciasne ułożenie zębów w łuku żuchwy są czynnikami predysponującymi do OBS. Ponadto, niektóre wady zgryzu predysponują do tego schorzenia.
Palenie papierosów jest czynnikiem ryzyka związanym z obturacyjnym bezdechem sennym w zależności dawka-odpowiedź. Kilka badań wykazało, że palacze czynni i bierni mają wyższe ryzyko rozwoju chrapania w porównaniu z osobami niepalącymi.
Spożywanie alkoholu jest z kolei powszechne u pacjentów, u których zdiagnozowano OBS. Sugeruje się, że nawyk ten może powodować lub nasilać objawy, zwłaszcza w przypadku spożywania alkoholu na krótko przed snem.
Leki uspokajające i nasenne są przeciwwskazane u pacjentów z OBS ze względu na obawy związane z rozluźnieniem mięśni gardła i opóźnionym pobudzeniem, pogarszającym hipoksemię. Biorąc pod uwagę, że niektóre badania wykazały znacznie wyższą częstość występowania zaburzeń oddychania podczas snu u krewnych pacjentów z OBS niż u osób z grupy kontrolnej, sugeruje się, że dziedziczność odgrywa pewną rolę w rozwoju tego schorzenia.
W jaki sposób objawia się zespół obturacyjnego bezdechu sennego?
Chrapanie jest najważniejszym i najczęstszym objawem OBS, wynikającym ze zwężenia gardła. Często to partner lub inna bliska osoba zauważa je i zgłasza jako pierwsza. Szacuje się, że do 95% pacjentów z OBS chrapie.
Pacjenci ci zwykle mają długą historię chrapania, które z czasem staje się coraz bardziej intensywne i nieregularne, często w związku ze zwiększoną masą ciała, spożyciem alkoholu i środków uspokajających lub menopauzą u kobiet. Badania wykazały, że w porównaniu do małżonków z populacji ogólnej, małżonkowie pacjentów z ciężkim chrapaniem i OBS częściej zgłaszają zaburzenia snu.
Zaobserwowane bezdechy są zwykle związane ze zwiększonym wskaźnikiem bezdechów/ spłyconego oddechu (AHI, wskaźnik liczbowy, służący diagnostyce bezdechu sennego, matematycznie to iloraz liczby bezdechów i spłyceń oddechu w trakcie snu pacjenta i liczby przespanych przez niego godzin.
Jeśli powtarzające się bezdechy występują u pacjenta wiele razy w ciągu nocy przez kilka lat z rzędu, wystąpią istotne zmiany w układzie nerwowym, mięśniu sercowym i krążeniu mózgowym, a także w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym.
Pobudzenia korowe i przebudzenia ze snu to świadome zjawiska, którym towarzyszą krótkie i intensywne odczucia duszności, spowodowane zwiększoną pracą oddechową. Powtarzając się zwiększają współczulną aktywność neuronalną i powodują wyładowania współczulne, prowadząc do podniesienia tętna i ciśnienia krwi oraz predysponują do arytmii serca.
Częstość występowania kserostomii jest wyższa u pacjentów z OBS, a chory odczuwa ją głównie po przebudzeniu. Objaw ten występuje częściej u osób z umiarkowanym bezdechem w porównaniu z osobami z łagodnymi objawami.
Jeśli chodzi o objawy w ciągu dnia, pacjenci z OBS często opisują nadmierną senność, zmęczenie, poranne bóle głowy, spadek wydajności poznawczej (brak skupienia i trudności w koncentracji), zaburzenia nastroju i trudności w kontrolowaniu innych chorób współistniejących, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2 i nadciśnienie.
Depresja, apatia, utrata pamięci, spadek libido i refluks żołądkowo-przełykowy są również związane z obturacyjnym bezdechem sennym. OBS może prowadzić z kolei do nadmiernej senności w ciągu dnia i do zaburzeń poznawczych. Taka senność jest częstą dolegliwością u pacjentów z OBS i najważniejszym dziennym objawem. To konsekwencja słabej jakości i małej ilości snu z powodu mikroprzebudzeń, spowodowanych niedrożnością górnych dróg oddechowych.
Nadmierna senność w ciągu dnia prowadzi do wyższego ryzyka upośledzenia funkcji poznawczych, zaburzeń nastroju, wypadków samochodowych i przyrostu masy ciała oraz ogólnie obniża jakość życia.
Jeśli obturacyjny bezdech senny pozostaje niezdiagnozowany, może prowadzić do obniżenia sprawności poznawczej, a w konsekwencji pogorszenia jakości życia. Schorzenie to wiąże się z wyższym ryzykiem wypadków drogowych oraz urazów w domu i w pracy. Zmęczenie jest ważnym aspektem w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego i wiąże się ze zwiększoną, poważną dysfunkcją w porównaniu z sennością w ciągu dnia.
Jak zdiagnozować obturacyjny bezdech senny?
- Nocna polisomnografia (PSG) jest złotym standardem dla prawidłowej diagnozy obturacyjnego bezdechu sennego. Badanie to łączy wyniki elektroencefalogramu (EEG – badanie czynności mózgu podczas snu , elektrokardiogramu (EKG), elektrookulogramu (EOG – badanie potencjału spoczynkowego w okolicy gałek ocznych i ruchów gałek ocznych i elektromiografii (EMG – ocenia prace mięśni i nerwów w czasie snu wraz z częstością oddechów pacjenta, objętością oddechową oraz objętością wdechową i wydechową w celu obliczenia wskaźnika spłyconego oddechu i bezdechu (AHI) pacjenta.
- Innym narzędziem diagnostycznym OBS jest domowe badanie bezdechu sennego – pacjent otrzymuje do domu urządzenie diagnostyczne, po przeszkoleniu zakłada sprzęt i rano zwraca go do przychodni, a na podstawie zapisanych danych lekarz może postawić diagnozę. Badania obrazowe także mogą dostarczyć ważnych informacji podczas diagnostyki obturacyjnego bezdechu sennego.
- Cefalometria boczna (RTG głowy w projekcji bocznej, określa wzajemne położenie czaszki, szczęki oraz żuchwy, a także tkanek miękkich okolic głowy i szyi jest natomiast pomocniczym narzędziem diagnostycznym, dostarczającym informacji o morfologii szkieletu i tkanek miękkich. Badanie to dostarcza ważnych informacji na temat związku między OBS a anatomią czaszkowo-twarzową i gardłową oraz pomagają w ustaleniu pewnych zaleceń klinicznych, dotyczących postępowania z tymi pacjentami.
- Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (badanie CBCT) stanowi szeroko stosowane narzędzie diagnostyczne jamy ustnej i twarzoczaszki, które daje nam wysokiej jakości trójwymiarowy widok twardych i miękkich struktur głowy i szyi. Ocena objętości górnych dróg oddechowych u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, przy pomocy spirometrii, jest za to obowiązkowe, ponieważ wykazano, że pacjenci ci mają zmniejszoną objętość górnych dróg oddechowych.
- Innym przydatnym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny (MRI). Ocenia ono tkanki miękkie, otaczające górne drogi oddechowe i pomaga w badaniu patogenezy OBS.
- Badania MRI są również przydatne przy ocenie zmian, zachodzących w górnych drogach oddechowych po leczeniu aparatem wysuwającym żuchwę.
- Badania radiograficzne.
Wpływ obturacyjnego bezdechu sennego na jakość życia
Nieleczony obturacyjny bezdech senny może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, mających ogromny wpływ na jakość życia pacjenta. Nadmierna senność w ciągu dnia jest czynnikiem ryzyka wypadków samochodowych oraz wypadków w domu lub w pracy. Ponadto OBS wiąże się z wyższym ryzykiem insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i arytmii serca.
Jak leczy się OBS?
Obecnie uważa się terapię CPAP za złoty standard w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego u dorosłych. Urządzenie to działa jako forma wentylacji mechanicznej, która dostarcza tlen przez maskę i utrzymuje stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas wdechu i wydechu, co zmniejsza ryzyko zapadania się górnych dróg oddechowych, a tym samym zmniejszając liczbę bezdechów. Terapia CPAP może zmniejszyć charakterystyczne objawy OBS, szczególnie u pacjentów z ciężkim bezdechem (AHI ≥ 30).
Jednym z najbardziej aktualnych trendów leczenia, jest zaangażowanie także ortodonty w kompleksowe wielodyscyplinarne leczenie pacjentów z OBS. Biorąc pod uwagę ich doświadczenie w zakresie wzrostu i rozwoju czaszkowo-twarzowego, ortodonci mogą współpracować z lekarzami ogólnymi w celu zapewnienia odpowiedniego leczenia pacjentów z tym schorzeniem. Identyfikują bowiem zmiany czaszkowo-twarzowe, związane z obturacyjnym bezdechem sennym i mogą pomóc lekarzom ogólnym w leczeniu tego schorzenia.
Mogą także zalecić stosowanie ortezy do korekcji ułożenia żuchwy (MAD) – to innowacyjna metoda leczenia chrapania oraz łagodnego i umiarkowanego obturacyjnego bezdechu sennego.
Zadaniem tych aparatów wewnątrzustnych jest poprawa jakości snu pacjentów poprzez zmniejszenie lub nawet wyeliminowanie chrapania i przerw w oddychaniu podczas snu. Aparaty MAD przesuwają żuchwę do przodu i do tyłu, generując korzystne zmiany anatomiczne w górnych drogach oddechowych i zwiększając w ten sposób obszar gardła.
Ruch ten stabilizuje i unieruchamia żuchwę oraz kość gnykową, uniemożliwiając tylną rotację tych struktur, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, a tym samym zapobiegając zablokowaniu dróg oddechowych.
Terapia mięśniowo-twarzowa, czyli miofunkcjonalna terapia ustno-twarzowa (OMT) jest za to zalecana zarówno u dzieci, jak i dorosłych z łagodnym i umiarkowanym OBS w celu poprawy funkcji mięśni górnych dróg oddechowych.
OMT obejmuje ćwiczenia, które koncentrują się na różnych strukturach ustno-gardłowych, które są zaangażowane w pracę górnych dróg oddechowych, w tym struktur, takich jak język, podniebienie, boczne ściany gardła i nagłośnia, w celu zapewnienia prawidłowego oddychania, mowy, żucia i połykania.
Badania sugerują, że OMT jest skuteczna w przypadkach narastającego bezdechu, powiązanych z nim objawów i pierwotnego chrapania u dorosłych. Jest też skutecznym narzędziem leczenia dzieci z bezdechem szczątkowym.
Terapię behawioralną zaleca się zatem w przypadku pacjentów bezobjawowych lub tych, u których nie ma widocznego zagrożenia dla bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Obejmuje ona różne strategie, które pomagają złagodzić objawy OBS, takie jak regularny program ćwiczeń, ograniczenie lub unikanie spożywania alkoholu, ograniczenie lub wyeliminowanie palenia tytoniu, długoterminowa redukcja masy ciała i terapia pozycyjna (unikanie spania na plecach).
Wysunięcie szczękowo-żuchwowe lub operacja ortognatyczna (polega na przecięciu kości twarzoczaszki i ich prawidłowym ustawieniu za pomocą płytek i śrub może być wskazana u pacjentów z towarzyszącymi wadami budowy kości twarzy, którzy nie tolerują terapii CPAP.
Chirurgicznie wspomagana szybka ekspansja szczęki (SARME) (dysktrakcja szczęki jest wskazana u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym ze zbyt wąską szczęką, w celu normalizacji jej szerokości.
U wybranych pacjentów można również rozważyć przesunięcie bródkowo-językowe i zawieszenie kości gnykowej. Inne operacje tkanek miękkich, które mogą być zalecane u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, obejmują operacje języka, wędzidełka, migdałków podniebiennych i gardłowych. W przypadku pacjentów z niedrożnością nosa lub alergicznym nieżytem nosa zaleca się stosowanie sterydów donosowych i innych leków doustnych.
W przypadku niektórych pacjentów, terapia chirurgiczna nosa jest skutecznym sposobem na zmniejszenie oporu wewnątrznosowego i poprawę zgodności z terapią CPAP.
Perspektywa pacjenta
Interdyscyplinarne postępowanie z pacjentem z OBS zapewnia zindywidualizowaną diagnozę i leczenie schorzenia, w oparciu o specyfikę każdego przypadku klinicznego. Literatura naukowa pozwala nam obecnie na ustalenie konkretnych wytycznych klinicznych.
Pacjent, u którego podejrzewa się obturacyjny bezdech senny, musi zostać przede wszystkim skierowany do specjalisty medycyny snu, a po potwierdzeniu diagnozy OBS specjalista medycyny snu ustala indywidualny plan leczenia i nakreśla jego etapy.
Zazwyczaj obejmują one: zastosowanie urządzeń typu CPAP, by uniknąć pogorszenia jakości snu i jakości życia pacjentów oraz zapobiegać rozwojowi chorób współistniejących; zachęcanie doi zmiany stylu życia (w tym zrzucenie zbędnych kilogramów, rezygnacja z alkoholu i palenia papierosów); wykorzystanie aparatów ortodontycznych; opiekę stomatologiczną i ortodontyczną oraz terapię pozycyjną, której celem jest zmiana nawyków i unikanie spania na plecach (istnieją specjalne urządzenia, które pomagają wyrobić ten nawyk choremu).
An Update on Obstructive Sleep Apnea Syndrome–A Literature Review. Medicina (Kaunas). 2023 Aug; 59(8): 1459
Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10456880/
