Przyczyny, leczenie i profilaktyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Co to jest przewlekła obturacyjna choroba płuc?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to zespół charaktery­zujący się postępującym i niecałkowicie odwracal­nym ograniczeniem prze­pływu powietrza przez drogi oddechowe. Wynika ono z choroby małych dróg oddechowych i zniszczenia (rozedmy), o różnym nasi­leniu, miąższu płucnego, przy czym jest najczęściej związane z odpowiedzią zapalną układu oddecho­wego na szkodliwe pyły i substancje, z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia.

Postępujące ograniczenia czynności płuc prowadzą do tego, że chory staje się niewydolny odde­chowo, jest mu duszno nawet przy najprostszych czynnościach, ma męczący kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Coraz częściej pojawiają się zaostrzenia choroby, które niejednokrotnie wyma­gają pobytu w szpitalu.

Faktycznie najczęstszą przy­czyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy¹, ale inne czynniki, np. substancje draż­niące z powietrza, również mogą doprowadzić do rozwi­nięcia się choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest trzecią pod względem często­ści przyczyną zgonów², w na­szym kraju plasuje się niemal równie wysoko, bo na 4. miejscu. 

Jak wynika z badań opublikowanych na łamach Lancet, w ciągu 20 lat liczba chorych na POChP wzrosła o połowę, a wraz z nią zwięk­szyła się też liczba zgonów z powodu tego schorzenia. Światowa Organizacja Zdro­wia (WHO) szacuje liczbę chorych na 210 mln na całym świecie, a rocznie choroba ta zabija ponad 3 mln ludzi!

POChP - objawy

Schorzeniu może też towa­rzyszyć świszczący oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej oraz uporczywy, produktywny lub bezpro­duktywny kaszel³. Wraz z jego rozwojem duszność – początkowo obecna tyl­ko przy większym wysiłku – narasta, występując także przy spoczynku i utrudniając normalne funkcjonowanie.

W kolejnych stadiach choro­by plwocina może zawierać krew i ulegać zagęszczaniu, zwykle w wyniku uszkodze­nia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych. Odkrztuszanie dużej jej ilo­ści może świadczyć o obec­ności rozstrzeni oskrzeli.

Późna POChP może obja­wiać się sinicą spowodowaną spadkiem saturacji (obniże­nie wysycenia hemoglobiny tlenem). W bardzo zaawan­sowanych przypadkach prowadzi to do rozwinięcia się serca płucnego z powo­du wzmożonej pracy, jaką musi wykonać ten mięsień, aby pokonać zwiększony opór łożyska płucnego⁴.

Lekarz stawia diagnozę w oparciu o wynik badania spirometrycznego. Warun­kiem rozpoznania choroby jest wykazanie, że obturacja utrzymuje się nawet po po­daniu leku rozkurczowego. Badanie to jest również zło­tym standardem w monitoro­waniu przebiegu schorzenia.

W badaniu tym można również ocenić stopień odwracalności obturacji oskrzeli po zastosowaniu bronchodilatatora. Pozwala to ocenić odpowiedź organi­zmu na planowane leczenie, niemniej nie ma żadnego wpływu na ocenę dalszego postępu choroby⁵. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersio­wej widoczna jest nadmierna jasność płuc (niekiedy wi­doczne pęcherze rozedmowe) jako wynik rozedmy oraz spłaszczenie kopuł przepony.

Jeżeli u pacjenta zachodzi podejrzenie nadciśnienia płu­cnego, powinno się wykonać echo serca oraz EKG. W celu oceny wydolności wysiłkowej stosuje się próby na bieżni ruchomej lub ergometrze ro­werowym, ewentualnie test 6-minutowego marszu czy test marszowy wahadłowy.

Niestety, POChP nie da się wyleczyć. Dzieje się tak dlatego, że czyni ono mechaniczne spustoszenia w płucach, trwale upośle­dzając ich funkcjonowanie. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń (najczęstszymi ich przyczynami są zakażenia)⁶. Wtedy w plwocinie zwiększa się ilość eozynofilów, któ­re powodują bezpośrednie uszkodzenie tkanki płucnej, a także produkują mediatory, które nasilają reakcję zapalną, zwiększają napływ komórek zapalnych i powodują prze­budowę morfologiczną ota­czających tkanek.

U chorych dochodzi również do zwięk­szenia stresu oksydacyjnego: bezpośrednio – głównie na skutek narażenia na dym tytoniowy – oraz pośred­nio – poprzez inaktywację antyoksydantów. Powoduje to zmniejszenie aktywności antyproteaz (a1-antytrypsy­na, a1-antychymotrypsyna, elafina, cystatyny i inne), zwiększenie wydzielania śluzu i produkcję wysięku.

Czy można wyleczyć się z POChP?

Leczenie ma charakter ob­jawowy i podejmowane jest przede wszystkim, by spowol­nić proces chorobowy oraz poprawić komfort życia pa­cjenta. Dobór farmaceutyków zależy od obecności objawów i ryzyka wystąpienia zaostrze­nia choroby. Wytyczne wyróż­niają na tej podstawie 4 grupy chorych, zalecając różne możliwości leczenia w każ­dej z nich. Nie są to jednak niepodważalne nakazy postę­powania, lekarz może je mo­dyfikować w zależności od in­dywidualnego stanu chorego.

• Grupa A (niewielkie nasile­nie objawów i małe ryzyko zaostrzeń). Pacjenci na tak wczesnym etapie najczęściej nie wymagają regularnego stosowania farmaceutyków. W razie objawów (np. dusz­ności i kaszlu) zaleca się przyjmowanie doraźnie krótko działającego leku roz­kurczającego oskrzela. Może to być ß2-mimetyk albo śro­dek przeciwcholinergiczny. Leczeniem drugiego wyboru jest stosowanie preparatów z obydwu wyżej wymienio­nych grup albo regularne stosowanie długo działającego leku rozkurczającego oskrzela.
• Grupa B (objawy obecne; małe ryzyko zaostrzeń). Le­czeniem pierwszego rzutu u chorych z wyraźnymi ob­jawami POChP jest regularne stosowanie środka rozkur­czającego oskrzela. Wybór leku pierwszego rzutu zależy od preferencji pacjenta i de­cyzji lekarza. Do dyspozycji są obecnie: długo działający lek przeciwcholinergiczny albo długo działające ß2-mi­metyki. Gdy mimo jego sto­sowania objawy utrzymują się, można podawać kombi­nację środków z obu grup.
• Grupa C (małe nasilenie objawów, ale duże ryzyko zaostrzeń). Pierwszy wybór stanowi zastosowanie długo działającego leku przeciwcho­linergicznego albo preparatu skojarzonego, zawierającego w jednym inhalatorze długo działający ß2-mimetyk oraz glikokortykosteroid wziewny. Inną opcją jest zastosowanie długo działającego leku prze­ciwcholinergicznego oraz dłu­go działającego ß2-mimetyku.
• Grupa D (objawy nasilo­ne; duże ryzyko zaostrzeń). Leczenie jest takie samo jak w grupie C. Można jednak zastąpić je, podając długo działający lek przeciwcholi­nergiczny wraz długo działa­jącym ß2-mimetykiem albo długo działającym inhibito­rem fosfodiestarazy 4. Innym rozwiązaniem jest przyjmo­wanie przez pacjenta gliko­kortykosteroidu wziewnego wraz z długo działającym lekiem przeciwcholinergicz­nym lub dodanie do nich długo działającego ß2-mime­tyku. Wreszcie ostatnią opcją jest połączenia działania glikokortykosteroidu wziew­nego z długo działającym ß2-mimetykiem oraz inhi­bitorem fosfodiestarazy 4.

We wszystkich kate­goriach POChP możliwe jest stosowanie teofiliny. Lek ten jest skuteczny, ale obarczony znacznie więk­szym ryzykiem działań niepożądanych niż środki wziewne. Z tego powodu jego stosowanie zaleca­ne jest zwykle wówczas, gdy leki wziewne są nie­dostępne lub drogie⁷. W przypadku chorych z niewydolnością oddecho­wą stosuje się tlenoterapię domową. Zdarza się też, że podejmowane jest leczenie chirurgiczne – wtedy usuwa się pęcherze rozedmowe albo przeprowadza operację zmniejszającą objętość płuc.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc – naturalne sposoby

• Rzuć palenie! Ten warunek nie podlega negocjacjom - chory musi pożegnać się z dymkiem. Jest to bowiem najbardziej skuteczna metoda leczenia POChP. Należy rów­nież unikać zadymionych pomieszczeń i towarzystwa innych palaczy, gdyż bierne palenie jest szkodliwe.
• Ważna przepona. Należy wprowadzić dobrze zbilansowaną, uroz­maiconą dietę. Jednak, biorąc pod uwagę istotę choroby, przy komponowaniu jadłospi­su chorego na POChP trzeba uwzględnić znacznie zwięk­szoną pracę przepony. Należy zatem unikać zbyt obfitych posiłków i wzdymających produktów, które, unosząc ten mięsień ku górze, znacz­nie utrudniają oddychanie⁸.

• Mało, ale często. Dwudaniowe obiady z de­serem spożywane na raz to pieśń przeszłości. Chory powinien jeść 5, a nawet 6 posiłków. Samo jedze­nie może być dla pacjenta męczące, więc niewielka porcja mniej go zmęczy, a co najważniejsze – mniej­sza ilość pokarmu w żołądku ułatwia pracę przeponie.
• Nie jedz przed snem. Chorzy powinni spożywać ostatni posiłek minimum 3 godz. przed nocnym odpoczynkiem. To waż­ne dlatego, że przepona w pozycji leżącej pracuje znacznie gorzej. W efekcie żołądek wypełniony treścią pokarmową tuż przed snem żołądek prowadzi do uciąż­liwych duszności nocnych.
• Wzdymające na cenzurowanym. Komponując potrawy, należy bezwzględnie unikać wzdy­mających i ciężkostrawnych produktów, takich jak nasiona warzyw strączkowych (groch, fasola, bób), warzywa kapust­ne (kapusta, kalafior) i inne, które, zwiększając ilość gazów w jelitach, unoszą przeponę ku górze i nasilają jej pracę.

• Dobieraj jedzenie pod kątem spalania. Dietę chorego determinuje również ilość tlenu niezbęd­na do spalania zjadanych pokarmów. Najmniej tlenu wymagają tłuszcze. Wynika z tego, że jadłospis powinien zawierać więcej tłuszczów niż węglowodanów (w tym słodyczy) i białek. Ważne jest, by były to głównie tłuszcze zawierające niena­sycone kwasy tłuszczowe.
  
  Należy więc używać olejów roślinnych, takich jak oliwa z oliwek, olej rzepakowy i lniany. Chory powinien jak najczęściej jeść ryby morskie. Do posiłków należy dodawać zielone warzywa (sałatę, szpinak), które ułatwiają przyswajanie kwasów ome­ga-3. Jako przekąski dosko­nale sprawdzą się: orzechy, migdały, pistacje i nasiona.
  
  Oczywiście tłuszcze to nie wszystko. W diecie muszą znaleźć się również białka (w ilości 1,5 g na kg wagi należnej), najlepiej w posta­ci chudego mięsa (kurczak, indyk, ryby) i przetworów mlecznych (jogurty, koktajle mleczne i mleczno-owoco­we, sery i pasty twarogowe).
  
  Chorzy z niskim BMI powinni używać mleka pełnotłuste­go i wysokoprocentowej śmietany, chorzy z nadwagą mleka i serów półtłustych lub chudych. Najlepszym źródłem węglowodanów natomiast będą grube kasze, pieczywo pełnoziarniste, makarony pełnoziarniste, ryż biały i brązowy⁹.

• Trzymaj wagę w normie. Otyłość może nasilać obja­wy POChP. U chorego na­leży dążyć do utrzymania wskaźnika BMI w granicach prawidłowych, tzn. między 18,5 a 24,5. Nadwaga wy­maga bowiem dostarczenia większej ilości tlenu, aby pra­widłowo utlenować nadmiar tkanek, do czego układ odde­chowy chorego z POChP nie jest przygotowany. Nato­miast niedowaga prowadzi do osłabienia mięśni, w tym również oddechowych, i po­głębia toczącą się chorobę. Dlatego osoby z większym BMI powinny ograniczyć kaloryczność posiłków, czyli stosować dietę redukcyjną (odchudzającą), natomiast pacjentom z BMI poniżej 18,5 zaleca się jedzenie pro­duktów wysokokalorycznych, aż do uzyskania prawidłowej masy ciała. Utrzymywanie właściwej wagi u chorych na POChP wg licznych badań znacznie poprawia rokowa­nie co do długości życia¹⁰. 
• Nie bój się ruszać. Choć wydaje się to niebez­pieczne, bo wysiłek momen­talnie wywołuje zadyszkę i duszności, to jednak, jak dowodzą badania, w każ­dym stadium ciężkości POChP wskazane są ćwi­czenia fizyczne. Ich rodzaj i intensywność powinny być dostosowane do stanu chorego (zaawansowania POChP, wy­dolności fizycznej oraz cho­rób współistniejących). Wysi­łek fizyczny działa korzystnie również na schorzenia współ­występujące (np. cukrzycę albo chorobę niedokrwienną serca lub cukrzycę). Wtedy jednak bezwarunkowo należy ustalić rodzaj i intensyw­ność ćwiczeń z lekarzem, a trening rozpoczynać pod opieką rehabilitanta.

• Sięgnij po miód. W przypadku kaszlu podaj ojcu łyżkę miodu. Można też dodać ją do herbaty, byleby nie gorącej, a lekko ciepłej. Lekarze wykazali, że miód naprawdę działa, szczególnie na kaszlących nocą. Przeprowadzono bada­nia, w których grupę dzieci poddano im 30 min przed snem odrobinę miodu. Wynik jednoznacznie potwierdził, że pszczele lekarstwo pomo­gło zasnąć i złagodziło nocny kaszel. Fenomen miodu po­lega na jego właściwościach antyoksydacyjnych oraz przeciwbakteryjnych. Ułatwia odkrztuszanie i nawilża błony śluzowe gardła oraz krtani¹¹.
• Czosnek, cebula i burak. Działają antybakteryjnie i an­tywirusowo. Z wszystkich tych składników można przy­gotować syropy, które przy­niosą ulgę. Zmiażdżony czosnek połącz z sokiem z cytryny i zasyp łyżką cukru, możesz też dodać go do mleka z masłem. Podobnie działa syrop z cebuli. Jeśli nie da się do nich przekonać się, się­gnij po buraki. Syrop z nich okazuje się pomocny w wal­ce z bakteriami i wirusami, ponieważ sok z tych warzyw wzmacnia odporność, po­nadto chroni przed katarem i oddziałuje krwiotwórczo¹².

Pomocne rośliny

Przy przewlekłej obturacyj­nej chorobie płuc zioła mają za zadanie z jednej strony wspomagać funkcjonowa­nie układu oddechowego, z drugiej stymulować układ immunologiczny, by zapobie­gać infekcjom. Do pierwszej grupy należą m.in. babka lancetowata i lukrecja, lipa, sosna zwyczajna, tymianek oraz rumianek. Do drugiej aloes i jeżówka purpurowa.

• Kwiat lipy łagodzi ból gar­dła, kaszel i chrypę oraz przebieg zapalenia oskrzeli.
• Sosna zwyczajna oczyszcza oskrzela.
• Tymianek łagodzi stany zapalne dróg oddechowych oraz działa rozkurczowo na drogi oddechowe, uła­twiając ich oczyszczanie.
• Babka lancetowata działa wykrztuśnie i wspomaga leczenie infekcji górnych dróg oddechowych.
• Lukrecja także wykazuje działanie wykrztuśne.
• Porost islandzki ma właści­wości przeciwkaszlowe oraz łagodzi ból gardła i krtani.
• Aloes silnie stymuluje układ odpornościowy; zawarte w nim mukopolisacharydy i antrachinony działają prze­ciwbakteryjnie, zaś kwas salicylowy – przeciwza­palnie. Ponadto stymuluje limfocyty T i makrofagi.
• Jeżówka purpurowa wspo­maga proces fagocytozy, czyli wychwytywania przez komórki odpornościowe wirusów i bakterii; ponadto pobudza leukocyty do syntezy interferonów, czyli jednych z najskuteczniejszych sub­stancji przeciwwirusowych¹³.

Rehabilitacja pulmonologiczna dla pacjentów z POChP

Dla chorych na POChP bardzo istotne są nauka skutecznego kaszlu i przyj­mowania odpowiedniej pozycji ułatwiającej odkrztu­szanie, a także ćwiczenia oddechowe. Pulmonolog, który leczy tatę, powinien udzielić wskazówek dotyczą­cych efektywnego kaszlenia i nauczyć go podstawowych ćwiczeń oddechowych.

U chorych należących do grup B, C i D wskazana jest również rehabilitacja oddechowa. Nawet jednorazo­wy udział w takim programie daje efekty – chory uczy się poprawnego wykonywania ćwiczeń. Korzystne efekty zanikają po zaprzestaniu treningu, więc należy ustalić z rehabilitantem program, który chory może wykony­wać samodzielnie w domu.

• Złap oddech Pozycji zmniejszających duszność jest kilka. Opierają się głównie na ogranicze­niu pracy klatki piersiowej na rzecz oddechu przepo­nowego – brzusznego toru oddychania. Stosując pozycje ograniczające duszność, od­dychamy głównie przeponą, przy wdechu uwypukla­my brzuch (duży brzuch), przy wydechu staramy się go wciągnąć. Stosunek wde­chu do wydechu powinien wynosić 2:1.
  
  W większości pozycji przeciw dusznościom pochyla się tułów do przodu i stosuje oddech przeponowy. Pozycja pochylona do przo­du z podparciem prostymi rękami, np. o stół, ławkę w parku lub inny stały ele­ment. Oddychając, przy­wiedź ramiona do klatki piersiowej, stabilizując ją. Pozycja woźnicy Usiądź na krześle, łokcie oprzyj na kolanach, nogi zgięte w kolanach i biodrach niech tworzą kąt 90 stopni.
  
  Sedno pozycji to naciskanie łokciami na kolana. Poprzez obciążenie klatki piersiowej i wyłączenie jej z oddechu, narzucamy sobie automa­tycznie oddech przeponowy. Pozycja z pochyleniem tuło­wia i obciążaniem kolan Stań w lekkim rozkroku, pochyl tułów, ręce wyprostuj w sta­wach łokciowych, a dłonie oprzyj na kolanach¹⁴.

• Inhalacje. Są wykorzystywane również do podawania leków rozsze­rzających drogi oddechowe. Bywają one stosowane m.in. w obturacyjnym zapaleniu oskrzeli (tzn. przebiegają­cym ze zwężeniem oskrzeli i dusznością), zapaleniu krtani, lub tchawicy, a także w chorobach przewlekłych, np. w astmie oskrzelowej czy w przewlekłym zapale­niu oskrzeli.
  
  Tą drogą podaje się działające glikokortyko­steroidy wziewne (np. bu­dezonid; poza działaniem rozszerzającym oskrzela wywierają one także efekt przeciwzapalny), beta-mi­metyki, cholinolityki, a tak­że adrenalinę. W okresie zaostrzenia choroby najle­piej podawać leki wziew­ne przez nebulizator¹⁵. Można też przygoto­wać inhalację z naparu rumianku, która łagodzi przebieg stanów zapal­nych dróg oddechowych.