Obturacyjny bezdech senny. Zastosowanie urządzeń CPAP i inne terapie

Obturacyjny bezdech senny - przyczyny

Częstość wystę­powania OSA (obturacyjny bezdech senny) wynosi około 2–4% u mężczyzn i 1–2% u kobiet. Ustalono, że OSA jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowo-mózgowych i sercowo-naczy­niowych, a w konsekwencji może prowadzić do znacznej zachorowalności i nawet śmierci.

Oprócz skutków zdrowot­nych, OSA może również stanowić znaczne obciążenie spo­łeczne i ekonomiczne dla osób nim dotkniętych. Sugeruje się również, że będąca jego konsekwencją senność w ciągu dnia i wynikające z niej zaburzenia funkcji poznawczych, mogą przyczyniać się do wypadków przy pracy i wypad­ków samochodowych.

Umiarkowany do ciężkiego OSA znacząco zwiększa także ryzyko śmierci z jakiejkolwiek przyczyny. Częstotliwość występowania chorób związa­nych z obturacyjnym bezdechem sennym prawdopodobnie wzrośnie wraz ze wzrostem liczby osób otyłych w populacji na całym świecie.

Uważa się, że OSA u dzieci jest głównie spowodowany przerostem migdałka gardłowego, a złotym standardem leczenia tego schorzenia jest adenotonsillektomia (operacja usunięcia migdałka – przyp. tłum.). Jednak OSA u doro­słych ma wieloczynnikową etiologię i często rozwija się Kotecha w wyniku wielopoziomowej niedrożności anatomicznej dróg oddechowych. W związku z tym utrzymanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) pozostaje podstawą leczenia umiarkowanego do ciężkiego OSA w populacji dorosłych w Wielkiej Brytanii.

Podczas gdy CPAP jest niezwykle skuteczny u niektórych pacjentów, dopasowanie i konieczność przestrzegania zaleceń, szcze­gólnie w perspektywie długoterminowej, może być trudne – szacuje się, że zaledwie 40–85% chorych ściśle przestrzega zaleceń. Oczywiście w tym kontekście należy rozważyć inne niechirurgiczne metody leczenia, takie jak modyfika­cja stylu życia, trening pozycji podczas snu i zastosowanie doustnych aparatów ułatwiających oddychanie.

U niektó­rych pacjentów środki te mogą okazać się nieskuteczne albo niewystarczające lub chorzy nie będą w stanie ich tolerować przez dłuższy czas. W tej zróżnicowanej grupie pacjentów warto rozważyć zabieg chirurgiczny, który może ułatwić stosowanie CPAP’u, albo trwale usunąć problem. W tym artykule przeglądowym zbadamy możliwości zastosowania zachowawczych, medycznych i chirurgicznych metod lecze­nia OSA u dorosłych.

Obturacyjny bezdech senny - diagnostyka kliniczna

Ocena kliniczna pacjenta jest kluczem do zlecenia odpo­wiednich badań i wdrożenia skutecznego planu leczenia. Pacjenci zwykle zgłaszają się do kliniki ze swoim partnerem lub na prośbę partnera. Pacjenci z OSA zwykle wspomi­nają również o epizodach sugerujących bezdech, skarżą się na senność w ciągu dnia, poranne bóle głowy, osłabienie koncentracji, niespokojny sen i uczucie zmęczenia zaraz po przebudzeniu.

Podczas diagnozy pacjenta należy skupić się także na czynnikach ryzyka OSA. Otyłość jest tu głównym wino­wajcą. Nie tylko uważa się, że nadmiar tkanki tłuszczowej wokół górnych dróg oddechowych zwiększa prawdopodo­bieństwo zapadania się dróg oddechowych, ale wykazano również, że otyłość niekorzystnie wpływa na objętość płuc, a tym samym na stabilność oddechową, powodując znaczne zmniejszenie czynnościowej pojemności zalega­jącej podczas snu (jest to objętość powietrza, która pozo­staje w płucach po wydechu – przyp. tłum.).

Płeć męska również predysponuje do rozwoju OSA, z uwagi na wyższe wskaźniki otyłości centralnej i dłuższe drogi oddechowe. Wiek i palenie tytoniu także są ważnymi czynnikami ryzyka.

Należy zwrócić uwagę również na nieprawidłowości szkieletu, ponieważ retrogenia (tzw. tyłożuchwie morfo­logiczne, czyli cofnięcie żuchwy ku kręgosłupowi – przyp. tłum.) może niekorzystnie wpływać na podgłośniową części gardła, a cofnięcie szczęki na przestrzeń podniebienną. Oczywista zewnętrzna deformacja nosa może mieć wpływ na niedrożność górnych dróg oddechowych poprzez zwięk­szenie wskaźnika ograniczenia przepływu.

Ważne jest także, aby zapytać pacjenta o objawy nieżytu nosa, ponieważ różne schorzenia laryngologiczne mogą wpływać na zdolność pacjenta do oddychania przez nos w nocy, a także potencjalnie negatywnie wpływać na sto­sowanie nosowego urządzenia CPAP.

Co więcej, pacjenci oddychający przez usta mają bardziej cofniętą żuchwę, co zniekształca anatomię podniebienia i gardła, a także może nasilać wibracje podniebienia i gardła. Wreszcie, należy przeprowadzić diagnostykę chorób współistniejących i wywiad dotyczący przyjmowanych leków, odnotowując spożycie alkoholu i stosowanie leków nasennych, takich jak benzodiazepiny.

Przydatnym uzupełnieniem tego wywiadu jest zastosowanie jednego z wielu badań prze­siewowych. Jednym z nich jest skala senności Epworth (Tabela 1) i chociaż jest to narzędzie zaprojektowane do badania senności w ciągu dnia, wykazano, że wynik pacjenta większy niż 10 koreluje z większym prawdopodo­bieństwem wystąpienia OSA.

Alternatywą jest kwestiona­riusz STOP–Bang, który jest zwalidowanym narzędziem przesiewowym dla OSA. Niedawna metaanaliza potwier­dziła jego czułość w zakresie 90–96% odpowiednio dla łagodnego do ciężkiego OSA.

W badaniu klinicznym należy się skupić na poszukiwaniu objawów retrogenii, nieprawidłowości czaszkowo-twarzo­wych i wad zgryzu. Ocena wskaźnika masy ciała pacjenta (BMI) jest szczególnie ważna, ponieważ wykazano, że koreluje on z wynikami chirurgicznymi.

Laryngosko­pia nosogardła jest szczególnie pomocna w celu pełnego obejrzenia gardła, podstawy języka i krtani, a także pozwala na dynamiczną ocenę funkcjonowania dróg oddechowych i określenie stopnia zapadania się dróg oddechowych, szczególnie w przypadku manewru Muellera (po wymu­szonym wydechu pacjent próbuje nabrać powietrza przy zamkniętych ustach i zatkanym nosie – przyp. tłum.) lub symulowanego chrapania, chociaż badanie to okazało się trudne do standaryzacji.

W ramach badania jamy ustnej należy odnotować pozycję języka zgodnie z klasyfikacją Friedmana lub Mallampatiego (są to klasyfikacje oceniające anatomię jamy ustnej i nosogardła – przyp. tłum.), ponie­waż może to pomóc w przewidywaniu prawdopodobień­stwa występowania OSA.

Badanie obturacyjnego bezdechu sennego

Polisomnografia (technika rejestrowania i badania czyn­ności organizmu w czasie snu – przyp. tłum.) szpitalna jest najlepszym badaniem dla pacjentów z podejrzeniem OSA, jednak jest to badanie zarówno kosztowne, jak i niewy­godne dla większości pacjentów.

Większość pacjentów jest zatem diagnozowana przy pomocy ambulatoryjnego bada­nia snu, które jest wykonywane w zaciszu własnego domu. Rejestruje ono nasycenie krwi tlenem, przepływ powietrza przez nos i jamę ustną, a także wysiłek oddechowy. Na pod­stawie tych parametrów można obliczyć wskaźnik bezde­chu/spłyconego oddechu (AHI), średnie natlenienie krwi, wskaźnik desaturacji tlenu (spadku ilości tlenu we krwi – przyp. tłum.) i wskaźnik ograniczenia przepływu.

Grupa zadaniowa Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu zde­finiowała bezdech jako zatrzymanie przepływu powietrza przez drogi oddechowe na co najmniej 10 sekund, a epizod spłycenia oddechu jako zmniejszenie objętości oddechowej (ilość powietrza wychodząca i wchodząca do płuc podczas swobodnego oddychania – przyp. tłum.) lub pojemno­ści życiowej (największa objętość powietrza, jaką można wydmuchać z płuc po wykonaniu maksymalnego wdechu – przyp. tłum.) o co najmniej 30%.

Wynik AHI został użyty do sklasyfikowania ciężkości OSA, z łagodnym OSA jako 5 < AHI < 15, umiarkowanym jako 15 < AHI < 30 i ciężkim OSA jako AHI > 30. Wskaźnik zaburzeń oddychania (RDI) jest synonimem AHI, ale składa się również z wybudzeń związanych z wysiłkiem oddechowym (RERA). RERA są wybudzeniami ze snu i choć technicznie nie są powiązane z definicjami bezdechu i bezdechu, zakłócają sen.

Ocena górnych dróg oddechowych u obudzonych pacjen­tów ma ograniczoną przydatność, ponieważ poziom i wzorce niedrożności dróg oddechowych mogą być różne u śpiącego i obudzonego pacjenta w wyniku zmian napię­cia mięśniowego.

Koncepcja endoskopii snu indukowanej lekami (DISE) została po raz pierwszy wprowadzona przez Crofta i Pringle’a w 1991 roku, aby umożliwić dynamiczną ocenę niedrożności górnych dróg oddechowych podczas snu indukowanego lekami. Pozwala to na ukierunkowanie i dostosowanie modelu leczenia i może pomóc nam zrozu­mieć, dlaczego CPAP zawodzi u niektórych pacjentów.

Kry­tycy tej techniki twierdzą jednak, że naturalny fizjologiczny sen różni się od sedacji wywołanej lekami i argumentują, że ocena jest subiektywna i brak jej standaryzacji.

Z dru­giej strony zwolennicy DISE twierdzą, że sedacja wpływa na wszystkie obszary anatomiczne równomiernie, zatem umożliwia wiarygodną ocenę funkcjonowania dróg odde­chowych. Dodatkowo, na ostatnim kongresie europejskim podjęto wysiłki w celu standaryzacji tego badania.

W więk­szości ośrodków DISE pozostaje nadal techniką oceny z wyboru, ponieważ umożliwia wizualizację trójwymia­rowej anatomii górnych dróg oddechowych podczas snu, choć jest indukowana lekami, i jest preferowana w stosunku do innych metod, takich jak obrazowanie lub stosowanie przetworników ciśnienia.

Jak leczyć obturacyjny bezdech senny?

Brakuje wysokiej jakości dowodów skuteczności szczególnie w odniesieniu do interwencji chirurgicznych przy OSA. Co więcej, nie ma uzgodnionych standardowych miar wyni­ków, za pomocą których można by oceniać wyniki leczenia chirurgicznego. Jest to dodatkowo potęgowane przez fakt, że zabieg chirurgiczny może być zastosowany jako lecze­nie podstawowe lub jako procedura wspomagająca, w celu poprawy warunków korzystania z urządzenia CPAP.

Z pew­nością, biorąc pod uwagę złożoność procesu decyzyjnego u tych pacjentów, strategie postępowania dla poszczegól­nych chorych powinny być planowane przez wielodyscy­plinarne zespoły, z udziałem przedstawicieli medycyny snu (lekarzy zajmujących się układem oddechowym), ortodon­cji, chirurgów szczękowo-twarzowych i otolaryngologów.

Wreszcie, leczenie powinno odbywać się w sposób stop­niowy (opisany poniżej), z regularną ponowną diagnostyką przy pomocy DISE i badania snu, po każdej interwencji.

Niechirurgiczne leczenie obturacyjnego bezdechu sennego

• CPAP W Wielkiej Brytanii wytyczne National Institute of Clinical Excellence (NICE) zalecają stosowanie nosowego urządze­nia CPAP u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim OSA. Amerykańskie Kolegium Lekarzy również zaleca CPAP jako pierwszą początkową terapię OSA i dlatego jego zastoso­wanie jest uważane za złoty standard leczenia na całym świecie.
• Modyfikacja stylu życia Wielu pacjentów z OSA ma podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI). Wykazano, że zmniejszenie masy ciała może zmniejszyć częstość występowania znacznego OSA. W związku z tym pierwszą interwencją, jaka należy zasto­sować u tych pacjentów, jest pomoc w utracie zbędnych kilogramów. W wytycznych American College of Physician przeanalizowano badania dotyczące zastosowania różnych metod odchudzania u pacjentów z OSA z BMI > 30 kg/m2, i stwierdzono, że intensywne programy odchudzania w tej podgrupie pacjentów są skuteczne w zmniejszaniu nasi­lenia OSA. Zwiększony wskaźnik BMI wpływa także na wyniki leczenia chirurgicznego i chociaż nie ma krajowych ani międzynarodowych wytycznych dotyczących wartości granicznej BMI dla operacji, lokalne wytyczne w naszej instytucji stanowią, że pacjenci nie będą brani pod uwagę do leczenia operacyjnego, dopóki ich BMI nie wyniesie <35 kg/m2, ale najlepiej <32 kg/m2. Ponadto spożycie alko­holu zostało powiązane z pogorszeniem istniejącego OSA, a zatem zalecenie pacjentowi ograniczenia lub powstrzy­mania się od spożywania alkoholu może być przydatną interwencją.
• Pozycja podczas snu także ma znaczący wpływ na nasilenie objawów bezdechu sennego, przy czym aż 55,9% pacjentów z bezdechem sennym cierpi na pozycyjny zespół bezdechu sennego. Terapia pozycjonowania podczas snu może być również bardzo skuteczna u tych pacjentów, u których OSA ulega zaostrzeniu w pozycji leżącej na plecach. Wśród pro­stych metod jest wszycie piłki tenisowej w tył piżamy, które uniemożliwia spanie na plecach i skłania do przewrócenia się na bok, i choć jest to sposób skuteczny, jest bardzo słabo tolerowany przez długi czas. Niedawno zaprojektowano zatem kilka urządzeń ograniczających pozycję na plecach podczas snu. Wykazano, że urządzenie Night Shift, założone na szyję (urządzenie wykrywa, że śpimy na plecach i lekką wibracją skłania nas do zmiany pozycji – przyp. tłum.) sku­tecznie ogranicza spanie na wznak i prowadzi do zmniej­szenia wskaźnika AHI. Niedawno opracowano również odpowiedni materac i poduszkę, które zmniejszają medianę AHI z 23 do 7 zdarzeń na godzinę u tych pacjentów, którzy doświadczają pozycyjnego OSA.

• Podobnie, badania nad zastosowaniem trazodonu (lek przeciwdepresyjny) dały obiecujące wyniki, początkowo w dwóch badaniach, a następnie w badaniu klinicznym, ale potrzebne są dalsze prace, zanim środek ten będzie mógł być szerzej stoso­wany. Stabilizacja wentylacji jest postrzegana jako kolejna potencjalna strategia leczenia OSA – acetazolamid (lek przeciwdrgawkowy i zmniejszający obrzęki, stosowany także w leczeniu choroby wysokościowej – przyp. tłum.), okazał się przydatny w tym kontekście, jednak nie przepro­wadzono badań z jego wykorzystaniem poza warunkami wysokogórskimi.
• Inną metodą leczenia jest poprawa stabilności mięśni górnych dróg oddechowych za pomocą dezypraminy (psychotropowy lek przeciwdepresyjny – przyp. tłum.), co zostało zgłoszone przez jedną grupę z obiecującymi wyni­kami. Inny naukowcy donosili natomiast o skuteczności L-tryptofanu (jeden a aminokwasów – przyp. tłum.) jako substancji poprawiającej sen. Wielu badaczy nadal szuka i stara się zidentyfikować leki, które mogłyby okazać się skuteczne w leczeniu OSA.

• Choroby nosa, takie jak alergiczny i niealergiczny nieżyt oraz polipowatość utrudniają pacjentom oddychanie przez nos w nocy, a także tolerowanie maski nosowej urządzenia CPAP. Co ciekawe, pacjenci z OSA mają znacznie częściej nieżyt nosa niż osoby, które nie cier­pią na tę chorobę. Interwencje medyczne mające na celu poprawę drożności nosa w nocy mogą poprawić jakość snu, jednak poprawa konkretnych obiektywnych parametrów snu nie została jeszcze zidentyfikowana. U pacjentów z niedrożnością nosa wykazano również, że leczenie tego stanu poprawia skuteczność CPAP’u i uła­twia pacjentom korzystanie z tego urządzenia. W związku z tym alergiczny lub niealergiczny nieżyt nosa (w tym nieżyt nosa wywołany stosowaniem urządzenia CPAP) należy leczyć, poprzez unikanie alergenów, stosowanie roztworów soli do nosa, kropli sterydowych i leków prze­ciwhistaminowych. Należy wykluczyć (lub leczyć, jeśli występują) także inne współistniejące schorzenia, takie jak niedoczynność tarczycy i otyłość.

Urządzenia do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

Proste urządzenia, takie jak rozszerzadła nosa, mogą pomóc zwiększyć przepływ powietrza przez nos w nocy. Występują one w różnych formach i wszystkie działają poprzez utrzy­mywanie otwartych nozdrzy lub zapobieganie zapadaniu się wewnętrznej zastawki nosowej (znajduje się wewnątrz nosa, to obszar pomiędzy przegrodą nosową a chrząstką boczną, który jest naturalnym przewężeniem nosa – przyp. tłum.), a tym samym poprawę przepływu powietrza przez nos. Mogą one być skuteczne u pacjentów, którzy są „zwykłymi chrapaczami” z niedrożnością nosa, a jeśli okażą się sku­teczne, należy rozważyć zabieg chirurgiczny mający na celu trwałą korektę wewnętrznej zastawki nosa.

U odpowiednio dobranych pacjentów, szyny wysuwające żuchwę (MAS) są skutecznym uzupełnieniem stosowania CPAP’u lub mogą być stosowane samodzielnie, w lecze­niu łagodnego do umiarkowanego OSA.

Szyny MAS są szczególnie wskazane u pacjentów z retrogenią lub osób, u których w badaniu DISE stwierdza się znaczne zapad­nięcie podstawy języka. Działają one poprzez wysunięcie kości gnykowej i żuchwy do przodu, co stabilizuje podstawę języka i zapobiega zamknięciu dróg oddechowych pacjenta przez język podczas snu.

Wykazano, że MAS są skuteczne w leczeniu OSA, ale podobnie jak w przypadku CPAP’u, ich stosowanie może być trudne z powodu dyskomfortu – urzą­dzenia te toleruje jedynie około 60–70% osób. Co więcej, są one przeciwwskazane u pacjentów ze słabym uzębieniem lub problemami ze stawami skroniowo-żuchwowymi.

Chirurgiczne leczenie obturacyjnego bezdechu sennego

Leczenie chirurgiczne OSA tradycyjnie uważano za przy­noszące niewielkie korzyści. Podejście „jeden rozmiar dla wszystkich” polegające na radykalnej uvulopalatopharyn­goplastyce (modelowanie podniebienia miękkiego, UPPP – przyp. tłum.) w przypadku wszystkich zaburzeń oddy­chania podczas snu, słusznie było w przeszłości poddawane krytyce. Wraz z pojawieniem się badania DISE, interwencja chirurgiczna stała się znacznie bardziej ukierunkowana, co skutkuje lepszymi wynikami u pacjentów.

Dlatego nie­zwykle ważne jest, aby zidentyfikować i dokładnie wybrać pacjentów, którzy mogą kwalifikować się do interwencji chirurgicznej i zająć się potrzebą utraty masy ciała przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego. W naszej placówce zabieg chirurgiczny przeprowadzany jest u trzech grup pacjentów.

• Po pierwsze, u tych, którzy mają łagodny OSA (AHI < 15), ale chrapią i mają podwyższone wskaźniki ograniczenia przepływu (FLI), większe niż 15%.
• Po drugie, u pacjentów z umiarkowanym OSA (15 < AHI < 30) lub ciężkim OSA (AHI > 30), którzy nie tolerują CPAP’u lub u których nie powiodła się próba z szyną MAS. U tych pacjentów zabieg chirurgiczny jest wykonywany jako wsparcie dla terapii z wykorzystaniem CPAP’u, w celu poprawy drożności dróg oddechowych, a tym samym zmniejszenia wymaganego ciśnienia CPAP, co ułatwia przestrzeganie zaleceń przez chorego.
• Po trzecie, operacja może być przeprowadzona u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim OSA, którzy nie tolerują CPAP’u, z poprawy wskaźnika AHI do mniej niż 15. We wszystkich tych gru­pach pacjentów DISE służy do oceny funkcjonowania dróg oddechowych i pomaga w podjęciu decyzji o odpowiedniej interwencji chirurgicznej, która może być procedurą jedno­miejscową, ale częściej jest wielopoziomowa.

Chirurgia nosa

Celem chirurgii nosa, w jej różnych formach w kontekście OSA, jest pomoc osobom chrapiącym (AHI < 5, FLI < 15%) lub poprawa funkcjonalności nosa w kontekście zastosowa­nia CPAP’u.

Nie ma dowodów na to, że sama operacja nosa znacząco poprawia wynik AHI, ale metaanaliza dostępnych badań wykazała, że operacja nosa może zmniejszyć wyma­gania dotyczące ciśnienia w urządzeniu CPAP, zmniejszając w ten sposób dyskomfort, związany z jego stosowaniem, co przyczynia się także do lepszego przestrzegania zaleceń przez pacjenta.

Operacje nosa mogą się znacznie różnić i wybór metody zależy od występujących problemów ana­tomicznych. Powszechnie wykonywane zabiegi obejmują: septoplastykę (korekta przegrody nosowej – przyp. tłum.), redukcję dolnych małżowin nosowych, endoskopową operację zatok, septorhinoplastykę (jednoczesna korekta kształtu nosa i przegrody nosowej – przyp. tłum.) lub ope­rację zastawki nosa.

Operacja podniebienia

Chirurgia podniebienia, w wielu formach, jest najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z OSA. Ogólnie rzecz biorąc, preferowane jest podejście do operacji w sposób stopniowy, zaczynając od mniej agresywnych interwencji i przechodząc w razie potrzeby do bardziej radykalnych rozwiązań.

Oczywiście niezbędna jest tu uprzednia ocena funkcji podniebienia, zarówno podczas czuwania, jak i podczas DISE. Proste obserwacje, takie jak pozycja języka Friedmana, mogą być bardzo pomocne.

Zabiegi chirurgiczne można podzielić na procedury, które usztywniają podniebienie miękkie, takie jak iniekcje (np. z tetradecylu sodu), zabiegi z wykorzystaniem częstotliwości radiowej lub zastosowanie implantów podnie­biennych i na procedury, które zmieniają kształt podniebienia miękkiego.

Chociaż w przeszłości dowody na skuteczność tych mniej agresywnych procedur były niewystarczające, obecnie istnieją bardziej przekonujące dowody przemawiające za stosowaniem radiochirurgii podniebienia w leczeniu zarówno chrapania, jak i OSA. Niedawno, aplika­cje częstotliwości radiowej do podniebienia miękkiego zostały zatwierdzone do użytku w Wielkiej Brytanii.

Jeśli podczas obadania okaże się, że u pacjenta występuje nadmiar tkanki lub wcześniej nie powiodła się prostsza interwencja, prawdopodobnie będzie wymagał on bar­dziej agresywnej operacji. Fujita jako pierwszy scharak­teryzował zastosowanie UPPP, chociaż od tego czasu pojawiło się już kilka odmian tej operacji.

Procedura ta była w przeszłości krytykowana za wysoki wskaźnik pooperacyjnego zwężenia nosogardła i niewydolności nosowo-gardłowej. W rezultacie w naszej placówce prze­szliśmy na technikę uvulopalatoplastyki wspomaganej laserem Kotecha (LAUP). Koblacja (technika chirur­giczna, wykorzystująca fale elektromagnetyczne – przyp. tłum.) podniebienia może również służyć jako dobre uzupełnienie palatoplastyki.

Szczególnie ważna jest ponowna ocena stanu pacjentów w formie badania snu i powtórzenie DISE po każdej inter­wencji, ponieważ poprzednie interwencje chirurgiczne mogą zmienić mechanikę i dynamikę w górnych drogach oddecho­wych.

U tych pacjentów, u których wskaźnik AHI nie uległ wystarczającej poprawie po LAUP i u których podniebienie nadal przyczynia się do niedrożności dróg oddechowych, zmodyfikowana metoda Ellis LAUP może przynieść korzyści.

Wykazano, że inne opcje chirurgiczne w przypadku pierwot­nego problemu podniebienia obejmują rozszerzenie zwie­racza podniebienia, płaty podniebienne i operację implantu filarowego, które pomagają poprawić wyniki AHI.

Operacja podstawy języka

Zapadanie podstawy języka jest częstym problemem, identyfikowanym podczas badania DISE i może dotyczyć również nagłośni. Minimalnie inwazyjne techniki, takie jak termoterapia częstotliwością radiową lub koblacja podstawy języka, działają w celu zmniejszenia objętości języka i jego usztywnienia.

Jeśli te procedury nie pomogą, glossektomia (usunięcie fragmentu języka – przyp. tłum.) w linii środko­wej, wysunięcie guzka gnykowego i zawieszenie gnykowe są alternatywnymi operacjami, które zostały opisane w literatu­rze z mieszanymi wynikami.

Przezustna chirurgia robotyczna (TORS) pozwala na znacznie lepszą wizualizację danych obszarów anatomicznych, w połączeniu z wielopłaszczy­znową manipulacją tkankami pod dowolnym kątem.

Badania dotyczące zrobotyzowanej laserowej redukcji podstawy języka i laserowej resekcji zapalenia nagłośni (Rysunek 3) dały obiecujące wyniki ze znaczną poprawą średniego wskaź­nika AHI. Arora i współpracownicy zgłosili ogólną redukcję objawów o 51%, z prawidłowymi wynikami badań snu u 36% po operacji, a niedawna metaanaliza wykazała również znaczące zmniejszenie AHI, wraz z poprawą wyników w skali Epworth i wizualnej skali analogowej chrapania.

Stymulacja nerwu podżebrowego była próbą poprawy napięcia mięśni górnych dróg oddechowych podczas wdechu i chociaż jest to niewątpliwie interesujące podejście, potrzeba więcej pracy, zanim stanie się główną opcją lecze­nia.

Z pewnością odnotowano pewne niepokojące powikła­nia, takie jak infekcje związane z urządzeniem wymagające jego usunięcia, a także nieprawidłowe działanie urządzenia, wymagające jego wymiany.

Inne operacje

Tracheostomia jest niezwykle skuteczna w leczeniu OSA, z najwyższym odsetkiem powodzeń, ale jest to oczywiście poważna interwencja. Wskazania obejmują pacjentów, którzy odmawiają stosowania CPAP’u i u których nie powiodły się inne metody leczenia chirurgicznego.

Opera­cja może być także stosowana jako uzupełnienie leczenia dróg oddechowych, umożliwiające bezpieczne wykonanie innych zabiegów chirurgicznych. Wykazano, że chirurgia szczękowo-żuchwowa jest prawie tak dobra jak trache­ostomia w poprawie chrapania i OSA. Pacjent musi jednak przestrzegać miękkiej diety przez 2 miesiące po operacji i, niestety, operacja jest obarczona dużym ryzykiem poważ­nych powikłań.

Otyłość jest głównym czynnikiem rozwoju OSA, w związku z czym chirurgia bariatryczna także zyskuje na popularności jako metoda leczenia. W literatu­rze nie ma jednak przekonujących danych wskazujących, że może ona znacząco poprawić wyniki AHI, ale z pewnością odnotowano poprawę jakości snu.

Chociaż wszystkie powyższe opcje medyczne i chirurgiczne zostały omówione po kolei, w rzeczywistości są one często stosowane razem lub kolejno, po powtórnym badaniu DISE.

Obecnie powszechnie wykonuje się wielopoziomowe zabiegi chirurgiczne, w szczególności zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak leczenie podniebienia, podstawy języka i dolnych małżowin, które w razie potrzeby można połączyć z wycię­ciem migdałków. Podobnie, podczas wykonywania TORS można jednocześnie zająć się podstawą języka i nagłośnią.