Obturacyjny bezdech senny - przyczyny
Częstość występowania OSA (obturacyjny bezdech senny) wynosi około 2–4% u mężczyzn i 1–2% u kobiet. Ustalono, że OSA jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowo-mózgowych i sercowo-naczyniowych, a w konsekwencji może prowadzić do znacznej zachorowalności i nawet śmierci.
Oprócz skutków zdrowotnych, OSA może również stanowić znaczne obciążenie społeczne i ekonomiczne dla osób nim dotkniętych. Sugeruje się również, że będąca jego konsekwencją senność w ciągu dnia i wynikające z niej zaburzenia funkcji poznawczych, mogą przyczyniać się do wypadków przy pracy i wypadków samochodowych.
Umiarkowany do ciężkiego OSA znacząco zwiększa także ryzyko śmierci z jakiejkolwiek przyczyny. Częstotliwość występowania chorób związanych z obturacyjnym bezdechem sennym prawdopodobnie wzrośnie wraz ze wzrostem liczby osób otyłych w populacji na całym świecie.
Uważa się, że OSA u dzieci jest głównie spowodowany przerostem migdałka gardłowego, a złotym standardem leczenia tego schorzenia jest adenotonsillektomia (operacja usunięcia migdałka – przyp. tłum.). Jednak OSA u dorosłych ma wieloczynnikową etiologię i często rozwija się Kotecha w wyniku wielopoziomowej niedrożności anatomicznej dróg oddechowych. W związku z tym utrzymanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) pozostaje podstawą leczenia umiarkowanego do ciężkiego OSA w populacji dorosłych w Wielkiej Brytanii.
Podczas gdy CPAP jest niezwykle skuteczny u niektórych pacjentów, dopasowanie i konieczność przestrzegania zaleceń, szczególnie w perspektywie długoterminowej, może być trudne – szacuje się, że zaledwie 40–85% chorych ściśle przestrzega zaleceń. Oczywiście w tym kontekście należy rozważyć inne niechirurgiczne metody leczenia, takie jak modyfikacja stylu życia, trening pozycji podczas snu i zastosowanie doustnych aparatów ułatwiających oddychanie.
U niektórych pacjentów środki te mogą okazać się nieskuteczne albo niewystarczające lub chorzy nie będą w stanie ich tolerować przez dłuższy czas. W tej zróżnicowanej grupie pacjentów warto rozważyć zabieg chirurgiczny, który może ułatwić stosowanie CPAP’u, albo trwale usunąć problem. W tym artykule przeglądowym zbadamy możliwości zastosowania zachowawczych, medycznych i chirurgicznych metod leczenia OSA u dorosłych.
Obturacyjny bezdech senny - diagnostyka kliniczna
Ocena kliniczna pacjenta jest kluczem do zlecenia odpowiednich badań i wdrożenia skutecznego planu leczenia. Pacjenci zwykle zgłaszają się do kliniki ze swoim partnerem lub na prośbę partnera. Pacjenci z OSA zwykle wspominają również o epizodach sugerujących bezdech, skarżą się na senność w ciągu dnia, poranne bóle głowy, osłabienie koncentracji, niespokojny sen i uczucie zmęczenia zaraz po przebudzeniu.
![para z dużą otyłoscią](/i/2024/06/02/20675-459f-970x0_adobestock-314934739.jpeg)
Podczas diagnozy pacjenta należy skupić się także na czynnikach ryzyka OSA. Otyłość jest tu głównym winowajcą. Nie tylko uważa się, że nadmiar tkanki tłuszczowej wokół górnych dróg oddechowych zwiększa prawdopodobieństwo zapadania się dróg oddechowych, ale wykazano również, że otyłość niekorzystnie wpływa na objętość płuc, a tym samym na stabilność oddechową, powodując znaczne zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej podczas snu (jest to objętość powietrza, która pozostaje w płucach po wydechu – przyp. tłum.).
Płeć męska również predysponuje do rozwoju OSA, z uwagi na wyższe wskaźniki otyłości centralnej i dłuższe drogi oddechowe. Wiek i palenie tytoniu także są ważnymi czynnikami ryzyka.
Należy zwrócić uwagę również na nieprawidłowości szkieletu, ponieważ retrogenia (tzw. tyłożuchwie morfologiczne, czyli cofnięcie żuchwy ku kręgosłupowi – przyp. tłum.) może niekorzystnie wpływać na podgłośniową części gardła, a cofnięcie szczęki na przestrzeń podniebienną. Oczywista zewnętrzna deformacja nosa może mieć wpływ na niedrożność górnych dróg oddechowych poprzez zwiększenie wskaźnika ograniczenia przepływu.
Bezdech senny może prowadzić do poważnych chorób metabolicznych i sercowo-naczyniowych. Jest on związany ze zwiększeniem ryzyka nadciśnienia, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Istnieje także złożony związek między otyłością, cukrzycą i obturacyjnym bezdechem sennym, ale mimo to wykazano, że obturacyjny bezdech senny jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.
Ważne jest także, aby zapytać pacjenta o objawy nieżytu nosa, ponieważ różne schorzenia laryngologiczne mogą wpływać na zdolność pacjenta do oddychania przez nos w nocy, a także potencjalnie negatywnie wpływać na stosowanie nosowego urządzenia CPAP.
Co więcej, pacjenci oddychający przez usta mają bardziej cofniętą żuchwę, co zniekształca anatomię podniebienia i gardła, a także może nasilać wibracje podniebienia i gardła. Wreszcie, należy przeprowadzić diagnostykę chorób współistniejących i wywiad dotyczący przyjmowanych leków, odnotowując spożycie alkoholu i stosowanie leków nasennych, takich jak benzodiazepiny.
Przydatnym uzupełnieniem tego wywiadu jest zastosowanie jednego z wielu badań przesiewowych. Jednym z nich jest skala senności Epworth (Tabela 1) i chociaż jest to narzędzie zaprojektowane do badania senności w ciągu dnia, wykazano, że wynik pacjenta większy niż 10 koreluje z większym prawdopodobieństwem wystąpienia OSA.
Alternatywą jest kwestionariusz STOP–Bang, który jest zwalidowanym narzędziem przesiewowym dla OSA. Niedawna metaanaliza potwierdziła jego czułość w zakresie 90–96% odpowiednio dla łagodnego do ciężkiego OSA.
W badaniu klinicznym należy się skupić na poszukiwaniu objawów retrogenii, nieprawidłowości czaszkowo-twarzowych i wad zgryzu. Ocena wskaźnika masy ciała pacjenta (BMI) jest szczególnie ważna, ponieważ wykazano, że koreluje on z wynikami chirurgicznymi.
Laryngoskopia nosogardła jest szczególnie pomocna w celu pełnego obejrzenia gardła, podstawy języka i krtani, a także pozwala na dynamiczną ocenę funkcjonowania dróg oddechowych i określenie stopnia zapadania się dróg oddechowych, szczególnie w przypadku manewru Muellera (po wymuszonym wydechu pacjent próbuje nabrać powietrza przy zamkniętych ustach i zatkanym nosie – przyp. tłum.) lub symulowanego chrapania, chociaż badanie to okazało się trudne do standaryzacji.
W ramach badania jamy ustnej należy odnotować pozycję języka zgodnie z klasyfikacją Friedmana lub Mallampatiego (są to klasyfikacje oceniające anatomię jamy ustnej i nosogardła – przyp. tłum.), ponieważ może to pomóc w przewidywaniu prawdopodobieństwa występowania OSA.
![](/i/2024/06/02/20678-8141-970x0_adobestock-110401389.jpeg)
Badanie obturacyjnego bezdechu sennego
Polisomnografia (technika rejestrowania i badania czynności organizmu w czasie snu – przyp. tłum.) szpitalna jest najlepszym badaniem dla pacjentów z podejrzeniem OSA, jednak jest to badanie zarówno kosztowne, jak i niewygodne dla większości pacjentów.
Większość pacjentów jest zatem diagnozowana przy pomocy ambulatoryjnego badania snu, które jest wykonywane w zaciszu własnego domu. Rejestruje ono nasycenie krwi tlenem, przepływ powietrza przez nos i jamę ustną, a także wysiłek oddechowy. Na podstawie tych parametrów można obliczyć wskaźnik bezdechu/spłyconego oddechu (AHI), średnie natlenienie krwi, wskaźnik desaturacji tlenu (spadku ilości tlenu we krwi – przyp. tłum.) i wskaźnik ograniczenia przepływu.
Grupa zadaniowa Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu zdefiniowała bezdech jako zatrzymanie przepływu powietrza przez drogi oddechowe na co najmniej 10 sekund, a epizod spłycenia oddechu jako zmniejszenie objętości oddechowej (ilość powietrza wychodząca i wchodząca do płuc podczas swobodnego oddychania – przyp. tłum.) lub pojemności życiowej (największa objętość powietrza, jaką można wydmuchać z płuc po wykonaniu maksymalnego wdechu – przyp. tłum.) o co najmniej 30%.
Wynik AHI został użyty do sklasyfikowania ciężkości OSA, z łagodnym OSA jako 5 < AHI < 15, umiarkowanym jako 15 < AHI < 30 i ciężkim OSA jako AHI > 30. Wskaźnik zaburzeń oddychania (RDI) jest synonimem AHI, ale składa się również z wybudzeń związanych z wysiłkiem oddechowym (RERA). RERA są wybudzeniami ze snu i choć technicznie nie są powiązane z definicjami bezdechu i bezdechu, zakłócają sen.
Ocena górnych dróg oddechowych u obudzonych pacjentów ma ograniczoną przydatność, ponieważ poziom i wzorce niedrożności dróg oddechowych mogą być różne u śpiącego i obudzonego pacjenta w wyniku zmian napięcia mięśniowego.
Koncepcja endoskopii snu indukowanej lekami (DISE) została po raz pierwszy wprowadzona przez Crofta i Pringle’a w 1991 roku, aby umożliwić dynamiczną ocenę niedrożności górnych dróg oddechowych podczas snu indukowanego lekami. Pozwala to na ukierunkowanie i dostosowanie modelu leczenia i może pomóc nam zrozumieć, dlaczego CPAP zawodzi u niektórych pacjentów.
Krytycy tej techniki twierdzą jednak, że naturalny fizjologiczny sen różni się od sedacji wywołanej lekami i argumentują, że ocena jest subiektywna i brak jej standaryzacji.
Z drugiej strony zwolennicy DISE twierdzą, że sedacja wpływa na wszystkie obszary anatomiczne równomiernie, zatem umożliwia wiarygodną ocenę funkcjonowania dróg oddechowych. Dodatkowo, na ostatnim kongresie europejskim podjęto wysiłki w celu standaryzacji tego badania.
W większości ośrodków DISE pozostaje nadal techniką oceny z wyboru, ponieważ umożliwia wizualizację trójwymiarowej anatomii górnych dróg oddechowych podczas snu, choć jest indukowana lekami, i jest preferowana w stosunku do innych metod, takich jak obrazowanie lub stosowanie przetworników ciśnienia.
Jak leczyć obturacyjny bezdech senny?
Brakuje wysokiej jakości dowodów skuteczności szczególnie w odniesieniu do interwencji chirurgicznych przy OSA. Co więcej, nie ma uzgodnionych standardowych miar wyników, za pomocą których można by oceniać wyniki leczenia chirurgicznego. Jest to dodatkowo potęgowane przez fakt, że zabieg chirurgiczny może być zastosowany jako leczenie podstawowe lub jako procedura wspomagająca, w celu poprawy warunków korzystania z urządzenia CPAP.
Z pewnością, biorąc pod uwagę złożoność procesu decyzyjnego u tych pacjentów, strategie postępowania dla poszczególnych chorych powinny być planowane przez wielodyscyplinarne zespoły, z udziałem przedstawicieli medycyny snu (lekarzy zajmujących się układem oddechowym), ortodoncji, chirurgów szczękowo-twarzowych i otolaryngologów.
Wreszcie, leczenie powinno odbywać się w sposób stopniowy (opisany poniżej), z regularną ponowną diagnostyką przy pomocy DISE i badania snu, po każdej interwencji.
![kobieta w kuchni](/i/2024/06/02/20679-ad0e-970x0_adobestock-714507728.jpeg)
Niechirurgiczne leczenie obturacyjnego bezdechu sennego
- CPAP W Wielkiej Brytanii wytyczne National Institute of Clinical Excellence (NICE) zalecają stosowanie nosowego urządzenia CPAP u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim OSA. Amerykańskie Kolegium Lekarzy również zaleca CPAP jako pierwszą początkową terapię OSA i dlatego jego zastosowanie jest uważane za złoty standard leczenia na całym świecie.
- Modyfikacja stylu życia Wielu pacjentów z OSA ma podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI). Wykazano, że zmniejszenie masy ciała może zmniejszyć częstość występowania znacznego OSA. W związku z tym pierwszą interwencją, jaka należy zastosować u tych pacjentów, jest pomoc w utracie zbędnych kilogramów. W wytycznych American College of Physician przeanalizowano badania dotyczące zastosowania różnych metod odchudzania u pacjentów z OSA z BMI > 30 kg/m2, i stwierdzono, że intensywne programy odchudzania w tej podgrupie pacjentów są skuteczne w zmniejszaniu nasilenia OSA. Zwiększony wskaźnik BMI wpływa także na wyniki leczenia chirurgicznego i chociaż nie ma krajowych ani międzynarodowych wytycznych dotyczących wartości granicznej BMI dla operacji, lokalne wytyczne w naszej instytucji stanowią, że pacjenci nie będą brani pod uwagę do leczenia operacyjnego, dopóki ich BMI nie wyniesie <35 kg/m2, ale najlepiej <32 kg/m2. Ponadto spożycie alkoholu zostało powiązane z pogorszeniem istniejącego OSA, a zatem zalecenie pacjentowi ograniczenia lub powstrzymania się od spożywania alkoholu może być przydatną interwencją.
- Pozycja podczas snu także ma znaczący wpływ na nasilenie objawów bezdechu sennego, przy czym aż 55,9% pacjentów z bezdechem sennym cierpi na pozycyjny zespół bezdechu sennego. Terapia pozycjonowania podczas snu może być również bardzo skuteczna u tych pacjentów, u których OSA ulega zaostrzeniu w pozycji leżącej na plecach. Wśród prostych metod jest wszycie piłki tenisowej w tył piżamy, które uniemożliwia spanie na plecach i skłania do przewrócenia się na bok, i choć jest to sposób skuteczny, jest bardzo słabo tolerowany przez długi czas. Niedawno zaprojektowano zatem kilka urządzeń ograniczających pozycję na plecach podczas snu. Wykazano, że urządzenie Night Shift, założone na szyję (urządzenie wykrywa, że śpimy na plecach i lekką wibracją skłania nas do zmiany pozycji – przyp. tłum.) skutecznie ogranicza spanie na wznak i prowadzi do zmniejszenia wskaźnika AHI. Niedawno opracowano również odpowiedni materac i poduszkę, które zmniejszają medianę AHI z 23 do 7 zdarzeń na godzinę u tych pacjentów, którzy doświadczają pozycyjnego OSA.
W niedawnym przeglądzie Cochrane (międzynarodowa niezależna organizacja, której celem jest ułatwianie podejmowania trafnych decyzji, dotyczących postępowania medycznego poprzez opracowywanie dowodów, pozyskanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach – przyp. tłum.) stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów na konieczność zalecania terapii lekowej w leczeniu bezdechu sennego, głównie ze względu na małą liczbę badań, a zatem nie można było wyciągnąć żadnych znaczących wniosków.
Chociaż nie opracowano jeszcze skutecznych leków na OSA, podjęto kilka wysiłków w celu rozwiązania problemów z oddychaniem. Zwiększenie progu wybudzenia, bez wpływu na napięcie mięśni w górnych drogach oddechowych, zostało uznane za jedną z potencjalnych strategii farmakologicznych w leczeniu OSA. W tym kontekście lek nasenny, Zopiklon, został poddany badaniu, w którym odnotowano możliwe korzyści, chociaż przyznano, że dobór pacjentów ma kluczowe znaczenie, ponieważ u niektórych z nich może dojść do niedotlenienia. Z kolei inne badanie nie wykazało żadnych korzyści z przyjmowania wspomnianego leku.
- Podobnie, badania nad zastosowaniem trazodonu (lek przeciwdepresyjny) dały obiecujące wyniki, początkowo w dwóch badaniach, a następnie w badaniu klinicznym, ale potrzebne są dalsze prace, zanim środek ten będzie mógł być szerzej stosowany. Stabilizacja wentylacji jest postrzegana jako kolejna potencjalna strategia leczenia OSA – acetazolamid (lek przeciwdrgawkowy i zmniejszający obrzęki, stosowany także w leczeniu choroby wysokościowej – przyp. tłum.), okazał się przydatny w tym kontekście, jednak nie przeprowadzono badań z jego wykorzystaniem poza warunkami wysokogórskimi.
- Inną metodą leczenia jest poprawa stabilności mięśni górnych dróg oddechowych za pomocą dezypraminy (psychotropowy lek przeciwdepresyjny – przyp. tłum.), co zostało zgłoszone przez jedną grupę z obiecującymi wynikami. Inny naukowcy donosili natomiast o skuteczności L-tryptofanu (jeden a aminokwasów – przyp. tłum.) jako substancji poprawiającej sen. Wielu badaczy nadal szuka i stara się zidentyfikować leki, które mogłyby okazać się skuteczne w leczeniu OSA.
![aparat do oddcyhania](/i/2024/06/02/20677-e95e-970x0_adobestock-217410328.jpeg)
- Choroby nosa, takie jak alergiczny i niealergiczny nieżyt oraz polipowatość utrudniają pacjentom oddychanie przez nos w nocy, a także tolerowanie maski nosowej urządzenia CPAP. Co ciekawe, pacjenci z OSA mają znacznie częściej nieżyt nosa niż osoby, które nie cierpią na tę chorobę. Interwencje medyczne mające na celu poprawę drożności nosa w nocy mogą poprawić jakość snu, jednak poprawa konkretnych obiektywnych parametrów snu nie została jeszcze zidentyfikowana. U pacjentów z niedrożnością nosa wykazano również, że leczenie tego stanu poprawia skuteczność CPAP’u i ułatwia pacjentom korzystanie z tego urządzenia. W związku z tym alergiczny lub niealergiczny nieżyt nosa (w tym nieżyt nosa wywołany stosowaniem urządzenia CPAP) należy leczyć, poprzez unikanie alergenów, stosowanie roztworów soli do nosa, kropli sterydowych i leków przeciwhistaminowych. Należy wykluczyć (lub leczyć, jeśli występują) także inne współistniejące schorzenia, takie jak niedoczynność tarczycy i otyłość.
Urządzenia do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego
Proste urządzenia, takie jak rozszerzadła nosa, mogą pomóc zwiększyć przepływ powietrza przez nos w nocy. Występują one w różnych formach i wszystkie działają poprzez utrzymywanie otwartych nozdrzy lub zapobieganie zapadaniu się wewnętrznej zastawki nosowej (znajduje się wewnątrz nosa, to obszar pomiędzy przegrodą nosową a chrząstką boczną, który jest naturalnym przewężeniem nosa – przyp. tłum.), a tym samym poprawę przepływu powietrza przez nos. Mogą one być skuteczne u pacjentów, którzy są „zwykłymi chrapaczami” z niedrożnością nosa, a jeśli okażą się skuteczne, należy rozważyć zabieg chirurgiczny mający na celu trwałą korektę wewnętrznej zastawki nosa.
U odpowiednio dobranych pacjentów, szyny wysuwające żuchwę (MAS) są skutecznym uzupełnieniem stosowania CPAP’u lub mogą być stosowane samodzielnie, w leczeniu łagodnego do umiarkowanego OSA.
Szyny MAS są szczególnie wskazane u pacjentów z retrogenią lub osób, u których w badaniu DISE stwierdza się znaczne zapadnięcie podstawy języka. Działają one poprzez wysunięcie kości gnykowej i żuchwy do przodu, co stabilizuje podstawę języka i zapobiega zamknięciu dróg oddechowych pacjenta przez język podczas snu.
Wykazano, że MAS są skuteczne w leczeniu OSA, ale podobnie jak w przypadku CPAP’u, ich stosowanie może być trudne z powodu dyskomfortu – urządzenia te toleruje jedynie około 60–70% osób. Co więcej, są one przeciwwskazane u pacjentów ze słabym uzębieniem lub problemami ze stawami skroniowo-żuchwowymi.
![kobieta pracująca przed komputerem](/i/2024/06/02/20680-cd75-970x0_adobestock-792872095.jpeg)
Chirurgiczne leczenie obturacyjnego bezdechu sennego
Leczenie chirurgiczne OSA tradycyjnie uważano za przynoszące niewielkie korzyści. Podejście „jeden rozmiar dla wszystkich” polegające na radykalnej uvulopalatopharyngoplastyce (modelowanie podniebienia miękkiego, UPPP – przyp. tłum.) w przypadku wszystkich zaburzeń oddychania podczas snu, słusznie było w przeszłości poddawane krytyce. Wraz z pojawieniem się badania DISE, interwencja chirurgiczna stała się znacznie bardziej ukierunkowana, co skutkuje lepszymi wynikami u pacjentów.
Dlatego niezwykle ważne jest, aby zidentyfikować i dokładnie wybrać pacjentów, którzy mogą kwalifikować się do interwencji chirurgicznej i zająć się potrzebą utraty masy ciała przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego. W naszej placówce zabieg chirurgiczny przeprowadzany jest u trzech grup pacjentów.
- Po pierwsze, u tych, którzy mają łagodny OSA (AHI < 15), ale chrapią i mają podwyższone wskaźniki ograniczenia przepływu (FLI), większe niż 15%.
- Po drugie, u pacjentów z umiarkowanym OSA (15 < AHI < 30) lub ciężkim OSA (AHI > 30), którzy nie tolerują CPAP’u lub u których nie powiodła się próba z szyną MAS. U tych pacjentów zabieg chirurgiczny jest wykonywany jako wsparcie dla terapii z wykorzystaniem CPAP’u, w celu poprawy drożności dróg oddechowych, a tym samym zmniejszenia wymaganego ciśnienia CPAP, co ułatwia przestrzeganie zaleceń przez chorego.
- Po trzecie, operacja może być przeprowadzona u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim OSA, którzy nie tolerują CPAP’u, z poprawy wskaźnika AHI do mniej niż 15. We wszystkich tych grupach pacjentów DISE służy do oceny funkcjonowania dróg oddechowych i pomaga w podjęciu decyzji o odpowiedniej interwencji chirurgicznej, która może być procedurą jednomiejscową, ale częściej jest wielopoziomowa.
Chirurgia nosa
Celem chirurgii nosa, w jej różnych formach w kontekście OSA, jest pomoc osobom chrapiącym (AHI < 5, FLI < 15%) lub poprawa funkcjonalności nosa w kontekście zastosowania CPAP’u.
Nie ma dowodów na to, że sama operacja nosa znacząco poprawia wynik AHI, ale metaanaliza dostępnych badań wykazała, że operacja nosa może zmniejszyć wymagania dotyczące ciśnienia w urządzeniu CPAP, zmniejszając w ten sposób dyskomfort, związany z jego stosowaniem, co przyczynia się także do lepszego przestrzegania zaleceń przez pacjenta.
Operacje nosa mogą się znacznie różnić i wybór metody zależy od występujących problemów anatomicznych. Powszechnie wykonywane zabiegi obejmują: septoplastykę (korekta przegrody nosowej – przyp. tłum.), redukcję dolnych małżowin nosowych, endoskopową operację zatok, septorhinoplastykę (jednoczesna korekta kształtu nosa i przegrody nosowej – przyp. tłum.) lub operację zastawki nosa.
Operacja podniebienia
Chirurgia podniebienia, w wielu formach, jest najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z OSA. Ogólnie rzecz biorąc, preferowane jest podejście do operacji w sposób stopniowy, zaczynając od mniej agresywnych interwencji i przechodząc w razie potrzeby do bardziej radykalnych rozwiązań.
Oczywiście niezbędna jest tu uprzednia ocena funkcji podniebienia, zarówno podczas czuwania, jak i podczas DISE. Proste obserwacje, takie jak pozycja języka Friedmana, mogą być bardzo pomocne.
Zabiegi chirurgiczne można podzielić na procedury, które usztywniają podniebienie miękkie, takie jak iniekcje (np. z tetradecylu sodu), zabiegi z wykorzystaniem częstotliwości radiowej lub zastosowanie implantów podniebiennych i na procedury, które zmieniają kształt podniebienia miękkiego.
Chociaż w przeszłości dowody na skuteczność tych mniej agresywnych procedur były niewystarczające, obecnie istnieją bardziej przekonujące dowody przemawiające za stosowaniem radiochirurgii podniebienia w leczeniu zarówno chrapania, jak i OSA. Niedawno, aplikacje częstotliwości radiowej do podniebienia miękkiego zostały zatwierdzone do użytku w Wielkiej Brytanii.
Jeśli podczas obadania okaże się, że u pacjenta występuje nadmiar tkanki lub wcześniej nie powiodła się prostsza interwencja, prawdopodobnie będzie wymagał on bardziej agresywnej operacji. Fujita jako pierwszy scharakteryzował zastosowanie UPPP, chociaż od tego czasu pojawiło się już kilka odmian tej operacji.
Procedura ta była w przeszłości krytykowana za wysoki wskaźnik pooperacyjnego zwężenia nosogardła i niewydolności nosowo-gardłowej. W rezultacie w naszej placówce przeszliśmy na technikę uvulopalatoplastyki wspomaganej laserem Kotecha (LAUP). Koblacja (technika chirurgiczna, wykorzystująca fale elektromagnetyczne – przyp. tłum.) podniebienia może również służyć jako dobre uzupełnienie palatoplastyki.
Szczególnie ważna jest ponowna ocena stanu pacjentów w formie badania snu i powtórzenie DISE po każdej interwencji, ponieważ poprzednie interwencje chirurgiczne mogą zmienić mechanikę i dynamikę w górnych drogach oddechowych.
U tych pacjentów, u których wskaźnik AHI nie uległ wystarczającej poprawie po LAUP i u których podniebienie nadal przyczynia się do niedrożności dróg oddechowych, zmodyfikowana metoda Ellis LAUP może przynieść korzyści.
Wykazano, że inne opcje chirurgiczne w przypadku pierwotnego problemu podniebienia obejmują rozszerzenie zwieracza podniebienia, płaty podniebienne i operację implantu filarowego, które pomagają poprawić wyniki AHI.
Operacja podstawy języka
Zapadanie podstawy języka jest częstym problemem, identyfikowanym podczas badania DISE i może dotyczyć również nagłośni. Minimalnie inwazyjne techniki, takie jak termoterapia częstotliwością radiową lub koblacja podstawy języka, działają w celu zmniejszenia objętości języka i jego usztywnienia.
Jeśli te procedury nie pomogą, glossektomia (usunięcie fragmentu języka – przyp. tłum.) w linii środkowej, wysunięcie guzka gnykowego i zawieszenie gnykowe są alternatywnymi operacjami, które zostały opisane w literaturze z mieszanymi wynikami.
Przezustna chirurgia robotyczna (TORS) pozwala na znacznie lepszą wizualizację danych obszarów anatomicznych, w połączeniu z wielopłaszczyznową manipulacją tkankami pod dowolnym kątem.
Badania dotyczące zrobotyzowanej laserowej redukcji podstawy języka i laserowej resekcji zapalenia nagłośni (Rysunek 3) dały obiecujące wyniki ze znaczną poprawą średniego wskaźnika AHI. Arora i współpracownicy zgłosili ogólną redukcję objawów o 51%, z prawidłowymi wynikami badań snu u 36% po operacji, a niedawna metaanaliza wykazała również znaczące zmniejszenie AHI, wraz z poprawą wyników w skali Epworth i wizualnej skali analogowej chrapania.
Stymulacja nerwu podżebrowego była próbą poprawy napięcia mięśni górnych dróg oddechowych podczas wdechu i chociaż jest to niewątpliwie interesujące podejście, potrzeba więcej pracy, zanim stanie się główną opcją leczenia.
Z pewnością odnotowano pewne niepokojące powikłania, takie jak infekcje związane z urządzeniem wymagające jego usunięcia, a także nieprawidłowe działanie urządzenia, wymagające jego wymiany.
Inne operacje
Tracheostomia jest niezwykle skuteczna w leczeniu OSA, z najwyższym odsetkiem powodzeń, ale jest to oczywiście poważna interwencja. Wskazania obejmują pacjentów, którzy odmawiają stosowania CPAP’u i u których nie powiodły się inne metody leczenia chirurgicznego.
Operacja może być także stosowana jako uzupełnienie leczenia dróg oddechowych, umożliwiające bezpieczne wykonanie innych zabiegów chirurgicznych. Wykazano, że chirurgia szczękowo-żuchwowa jest prawie tak dobra jak tracheostomia w poprawie chrapania i OSA. Pacjent musi jednak przestrzegać miękkiej diety przez 2 miesiące po operacji i, niestety, operacja jest obarczona dużym ryzykiem poważnych powikłań.
Otyłość jest głównym czynnikiem rozwoju OSA, w związku z czym chirurgia bariatryczna także zyskuje na popularności jako metoda leczenia. W literaturze nie ma jednak przekonujących danych wskazujących, że może ona znacząco poprawić wyniki AHI, ale z pewnością odnotowano poprawę jakości snu.
Chociaż wszystkie powyższe opcje medyczne i chirurgiczne zostały omówione po kolei, w rzeczywistości są one często stosowane razem lub kolejno, po powtórnym badaniu DISE.
Obecnie powszechnie wykonuje się wielopoziomowe zabiegi chirurgiczne, w szczególności zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak leczenie podniebienia, podstawy języka i dolnych małżowin, które w razie potrzeby można połączyć z wycięciem migdałków. Podobnie, podczas wykonywania TORS można jednocześnie zająć się podstawą języka i nagłośnią.
Chrapanie i obturacyjny bezdech senny są powszechnymi schorzeniami o znacznej zachorowalności. Wymagana jest staranna diagnostyka tych pacjentów, w tym badanie kliniczne, badanie snu i DISE. Po wielodyscyplinarnej dyskusji zespołowej, interwencje medyczne i chirurgiczne są często stosowane w połączeniu, a stopniowe wielopoziomowe leczenie może zostać przyjęte po powtórnej ocenie DISE. CPAP pozostaje złotym standardem leczenia umiarkowanego do ciężkiego OSA, ale inne interwencje mogą pomóc w poprawie komfortu zastosowania nosowego CPAP’u lub wyeliminować potrzebę jego stosowania.
- Narrative review of contemporary treatment options in the care of patients with obstructive sleep apnoea, Ther Adv Respir Dis. 2017 Nov; 11(11): 411-423.