Czerniak - jak wygląda i jak nie zachorować?

Czy każdy pieprzyk może zamienić się w czerniaka?

Polki mają na skórze przeciętnie 10-40 pieprzyków. Średnio jeden z 200 tys. pieprzyków zamienia się w najgroźniejszego raka skóry - czerniaka. Czerniak zagraża przede wszystkim osobom o jasnej karnacji, blond lub rudych włosach, mającym wiele znamion oraz tym, które w dzieciństwie doznały silnych poparzeń słonecznych -  choroba może się ujawnić po 20-30 latach od oparzenia.

Większość znamion jest niegroźna. Jednak z niektórych - w szczególności tych nazywanych atypowymi, może rozwinąć się rak skóry¹. Dlatego warto mieć na nie oko. Najlepiej przyjąć zasadę, że każdą zmianę na skórze, która w jakikolwiek sposób Cię zdziwi lub zaniepokoi, czy dotyczy już istniejącego znamienia, czy też związana jest z pojawieniem się nowego, trzeba pokazać dermatologowi. Alarmującym sygnałem jest również wystąpienie świądu.

Jak wygląda czerniak? Kryteria ABCDE

Lekarze z największą podejrzliwością traktują tzw. znamiona atypowe, bo z nich najczęściej rozwijają się nowotwory. Ich cechy określone są za pomocą kryteriów ABCDE (pochodzących od pierwszych liter angielskich słów: Asymmetry, Border, Color, Dimension i Evolution)².

Czerniak - asymetryczny kształ znamion (A - Asymmetry)

Niepokojące, gdy kształt znamion jest nieregularny, asymetryczny, gdy jedna połowa znamienia różni się od drugiej. Okrągłe albo owalne znamiona na ogół nie sprawiają kłopotów.

Nieregularne brzegi znamion mogą świadczyć o czerniaku (B - Borders)

Czerniak ma brzegi nierówne, zamazane lub ząbkowane, podczas gdy zwykłe pieprzyki zwykle są okrągłe i płynnie przechodzą w normalną skórę.

Zmieniony kolor znamion (C - Color)

Należy zwracać uwagę na znamiona wyraźnie ciemniejsze od pozostałych oraz wielobarwne, w których obecne są odcienie czerni, brązu, czerwieni, szarości lub błękitu. Niepokojącym sygnałem jest również czerwona obwódka wokół znamienia.

Duże pieprzyki mogą być nowotworowe (D - Diameter)

Każdy pieprzyk powyżej 5 mm powinien być regularnie kontrolowany przez dermatologa.

Zmieniający się pieprzyk może prowadzić do czerniaka (E - Evolution)

Czerniak zmienia się, np. unosi. Znamiona wzniesione wyraźnie ponad otaczającą je skórę potencjalnie stanowią większe zagrożenie od płaskich. W przypadku zidentyfikowania znamion, którym można przypisać jedną z wymienionych cech, należy bezzwłocznie zgłosić się na wizytę do chirurga-onkologa lub dermatologa, po uprzednim otrzymaniu skierowania od lekarza rodzinnego.

Gdzie może wystąpić czerniak 

Rak skóry kojarzony jest głównie z czerniakiem, a ten z kolei - ze znamieniem na ramieniu czy plecach. Niestety, złośliwy nowotwór skóry może umiejscowić się niemal wszędzie, a jego wykrycie czasem jest bardzo trudne.

Czerniak oka

Czerniak gałki ocznej rozwija się rocznie u 100-150 osób. U 50% z nich daje przerzuty do wątroby. W tym przypadku medycyna jest bezradna. Choroba daje o sobie znać zaburzeniami widzenia. Okulista dojrzy zmianę w czasie badania dna oka. Najczęściej stosowana metoda leczenia to brachyterapia, w której bezpośrednio w okolicy guza umieszcza się na stałe źródła promieniowania radioaktywnego.

Badanie COMS wykazało brak przewagi okaleczającej enukleacji (usunięcia gałki ocznej) nad brachyterapią³. W badaniu klinicznym na 458 chorych leczonych promieniowaniem radioaktywnym stwierdzono niski wskaźnik nawrotów wynoszący 1% po roku, 2% po 5 latach i 3% po 7 latach⁴. Kluczowe dla wyników terapii jest precyzyjne umieszczenie płytki z izotopem⁵.

Metodą pomocniczą dla brachyterapii jest przezźrenicza termoterapia. Za pomocą lasera emitującego promieniowanie podczerwone uderza się w guz, powodując jego martwicę. Badania kliniczne wykazały, że samodzielnej przezźreniczej termoterapii towarzyszy wysokie ryzyko nawrotu wynoszące 10% po 3 latach i 30% po 10 latach, czyli zdecydowanie wyższe niż po brachyterapii⁶. Natomiast połączenie obu metod dawało lepszą kontrolę lokalną choroby i lepsze przeżycie wolne od nawrotu choroby (RFS)⁷.

Czernaik błon śluzowych

To rzadki nowotwór złośliwy pojawiający się w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, przewodu pokarmowego, w szczególności w odbytnicy, oraz układu moczowo-płciowego. Stanowi on tylko 1,4% wszystkich przypadków czerniaka⁸. Średni wiek zachorowania wynosi ok. 67 lat. Niestety, ze względu na brak wczesnych objawów oraz ukryte lokalizacje guzów rozpoznanie choroby zwykle jest znacznie opóźnione i stwierdza się ją na etapie zaawansowanym. Podstawą leczenia czerniaka błon śluzowych jest chirurgiczne usunięcie guza z odpowiednio szerokim marginesem zdrowych tkanek. Daje to efekty w 50% przypadków.

Rak podstawnokomórkowy 

Wiemy, że dotyka on ok. 15 tys. osób rocznie. Jednak są to zaniżone dane, bowiem wiele z tych raków zostaje usuniętych w czasie wizyt w gabinetach dermatologicznych i nie są one rejestrowane. Najczęściej atakuje w późnym wieku, jednak ryzyko zachorowania zwiększa się już po 40 r.ż. Dotyczy głównie osób nadmiernie narażonych na promieniowanie ultrafioletowe światła słonecznego⁹: rolników, żeglarzy, osób opalających się.

W 80% przypadków pojawia się na odkrytych częściach ciała. Zmiany na ogół są niewielkie. Zaczerwienienie, ranka, strupek. Rosną bardzo powoli, co dodatkowo usypia czujność. Co powinno zaniepokoić? To, że zmiana się nie goi przez 4-6 tygodni. Jeśli nie znika, koniecznie trzeba się wybrać do dermatologa. Ten rak na szczęście rzadko daje przerzuty¹⁰.

W początkowym stadium jest w pełni wyleczalny. O ryzyku wznowy decyduje jego umiejscowienie, wielkość oraz typ histopatologiczny. Wzrasta ono, gdy nowotwór znajduje się w strefie "T" na twarzy lub na uchu. Jeśli onkolog uzna, że istnieje takie ryzyko, wtedy ordynuje zabieg chirurgiczny połączony z radioterapią.

W przypadku zmian, których nie można usunąć skalpelem, wybór metody zależy od wielkości zmian. Przy małych medycy sięgają po kriochirurgię lub metodę fotodynamiczną, a przy dużych - po maść 5-fluorouracylową oraz doogniskowe iniekcje interferonu. Gdy mamy do czynienia ze zmianami nieresekcyjnymi, nadzieję dają nowe terapii, tzw. inhibitory hedgehog, wismodegib lub sonidegib.

Rak kolczystokomórkowy 

Rak kolczystokomórkowy wywodzi się z komórek naskórka¹¹. Stanowi 15% wszystkich raków skóry. Daje przerzuty, głównie do węzłów chłonnych, i odznacza się szybkim wzrostem. Zapadają nań starsze osoby (zwykle po 80. roku życia). Z wyjątkiem zmian zlokalizowanych na dolnej części goleni, jest częstszy u mężczyzn niż u kobiet.

Najlepsze rezultaty daje wycięcie nowotworu. Leczenie raka kolczystokomórkowego skóry (zwanego też płaskonabłonkowym) przy trudnościach operacyjnych może polegać na: elektrokoagulacji, laseroterapii lub napromienianiu. Chemioterapia jest stosowana wyjątkowo w przypadkach mnogich, rozległych zmian. Ponadto stosuje się głęboką krioterapię, maść 5-fluorouracylową oraz terapię fotodynamiczną (PDT).

Leczenie czerniaka

Leczenie chirurgiczne nowotworu skóry

Jeśli lekarz podejrzewa czerniaka, konieczna jest biopsja, czyli mikroskopowe badanie całej zmiany barwnikowej usuniętej przez chirurga. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu miejscowym - pobierany jest wycinek zmiany skórnej z zachowaniem 1-2 mm niezmienionej chorobowo skóry.

Wycinek poddany jest ocenie histopatologicznej przeprowadzonej pod mikroskopem, która powinna uwzględniać m.in.:

• grubość zmiany,
• obecność lub brak owrzodzenia,
• indeks mitotyczny, czyli liczbę komórek w trakcie podziału,
• informacje prognostyczne tj. podtyp czerniaka, obecność inwazji nowotworowej naczyń, obecność nasilenia nacieku zmiany przez komórki układu odpornościowego, a także stopień zajęcia warstw skóry. Aby ustalić stopień zaawansowania nowotworu określa się stan węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów. W tym celu wykonuje się badanie RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej, a u pacjentów o niespecyficznych objawach dodatkowo przeprowadza się badania z zastosowaniem tomografii komputerowej lub pozytonowej tomografii emisyjnej.

Immunoterapia w leczeniu czerniaka

Immunoterapia jest metodą leczenia, która polega na mobilizowaniu układu odpornościowego do walki z nowotworem. Zdrowy układ odpornościowy rozpoznaje komórki różniące się od tych prawidłowych - zatem nawet jeśli powstają komórki nowotworowe, sprawne mechanizmy odporności doprowadzają do rozpoznania intruzów. Na dalszym etapie tzw. komórki prezentujące antygen "pokazują" limfocytom T, w jaki sposób rozpoznać nieprawidłową komórkę. Jeśli tak "nauczony" limfocyt T napotka komórkę posiadającą cechy charakterystyczne dla obcej cząstki - niszczy ją.

W ten sposób organizm chroni się przed rozwinięciem się nowotworu. Wydawałoby się zatem, że jest wyposażony w mechanizm, który powinien poradzić sobie z powstającymi komórkami nowotworu i eliminować je, nim dojdzie do powstania guza. Dlaczego tak się nie dzieje?

Dobrze funkcjonujący układ odpornościowy ma również mechanizmy, które hamują jego nadmierną aktywność. Ta regulacja jest konieczna, aby nie powstało zjawisko autoagresji. Ta umiejętność wygaszania odpowiedzi immunologicznej staje się furtką dla nowotworów.

Wykorzystują ten fakt, podszywając się pod nasz układ immunologiczny i hamując działanie limfocytów T. Jest to możliwe m.in. poprzez wydzielanie pewnych substancji, tzw. cytokin, oraz poprzez działanie struktur białkowych, które blokują aktywność limfocytów T. Do tych struktur należą PD-L1 i PD-L2.

Zadaniem nowoczesnej immunoterapii nowotworów jest zablokowanie tych struktur, które odpowiadają za hamowanie aktywności układu odpornościowego. Odzyskanie jego sprawności sprawia, że siły obronne organizmu znów zaczynają rozpoznawać nowotwory i mobilizują się do walki z nimi. Dzięki temu walka z guzem staje się efektywniejsza.

Do leków stosowanych w immunoterapii należą przede wszystkim:

• Przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw konkretnym cząsteczkom na powierzchni komórki.
• Inhibitory punktów kontroli immunologicznej, które odblokowują układ immunologiczny, by walczył z chorobą nowotworową.
• Szczepionki przeciwnowotworowe będące substancjami lub komórkami podawanymi w celu wywołania reakcji odpornościowej skierowanej przeciwko antygenom zawartym w szczepionce.
• Substancje stymulujące nieswoiście układ immunologiczny, którymi najczęściej są interferony i interleukiny (dawniej stosowane w leczeniu chorych na czerniaka).

Czym różni się immunoterapia od chemioterapii?

Immunoterapia nie działa bezpośrednio na komórki nowotworowe, ale aktywuje odporność, natomiast klasyczna chemioterapia działa, uszkadzając komórki, które podlegają podziałom. Jako że te nowotworowe dzielą się szybciej niż zdrowe, guzy są bardziej wrażliwe na chemioterapię. Jednak toksyczność tej metody dotyka również prawidłowych komórek (stąd wypadanie włosów, zaburzenia ze strony śluzówki przewodu pokarmowego i oddechowego oraz szpiku kostnego).