Zaburzenia równowagi osób starszych. Jaka może być ich przyczyna? Jak im zaradzić?

Zawroty głowy i zaburzenia równowagi to problemy stosunkowo częste, zwłaszcza w starszym wieku. Dotykają one ok. 30% osób po 60. r.ż., a w wieku powyżej 85 lat odsetek ten wzrasta do 50%¹. Dolegliwości te mogą mieć różne przyczyny i różnych charakter. Może to być wrażenie bycia w ruchu, wirowania lub kołysania, albo też zaburzenie orientacji przestrzennej bez złudzenia ruchu i poczucie niestabilności grożącej upadkiem.

Przyczyny również mogą być różnorodne: mogą być nimi nieprawidłowości funkcjonowania układu przedsionkowego w uchu wewnętrznym albo ośrodków równowagi w mózgu, a czasem – zachowania funkcjonalne o podłożu psychologicznym. Dość często zdarza się też, że nie sposób ustalić dokładnej przyczyny dolegliwości.

Zachowanie równowagi jest efektem interakcji między informacjami pochodzącymi z układu przedsionkowego, potocznie zwanego zmysłem równowagi, a propriocepcją (czyli odczuwaniem położenia i ruchu ciała w przestrzeni) oraz sygnałami wzrokowymi. Na podstawie informacji z tych 3 źródeł ośrodkowy układ nerwowy generuje odruchy, pozwalające nam zachowywać równowagę.

W procesie tym pośredniczy szereg neuroprzekaźników (m.in. kwas glutaminowy, acetylocholina, glicyna, histamina, adrenalina i noradrenalina). Narząd przedsionkowy (błędnik), odpowiadający za nasz zmysł równowagi, składa się z 2 narządów otolitowych – woreczka i łagiewki – odbierających przyspieszenia liniowe, oraz z 3 kanałów półkolistych, informujących o ruchu kątowym w różnych płaszczyznach. Te receptory wysyłają informacje do mózgu.

Narządy otolitowe zawierają tzw. otolity, czyli drobne kryształki węglanu wapnia, które podczas przemieszczeń głowy dotykają do ścianek narządu, pokrytych włosowatymi komórkami receptorowymi, a te z kolei przekształcają bodźce mechaniczne w sygnały nerwowe. Sygnały te przekazywane są za pośrednictwem nerwu przedsionkowo-ślimakowego do mózgu.

Podobnymi rzęskami pokryte są komórki wyściełające wewnątrz kanały półkoliste. Wypełniająca te kanały endolimfa podczas przechyłów i obrotów głowy podrażnia komórki wyściółki, dostarczając informacji o położeniu i ruchu w przestrzeni.

Tę część układu przedsionkowego określa się mianem obwodowej, natomiast część ośrodkową tego układu stanowią odpowiednie obszary mózgu – jądra przedsionkowe i móżdżek – odpowiadające za przetwarzanie informacji dochodzących z ucha wewnętrznego, a także sygnałów wzrokowych, proprioceptywnych oraz ruchowych w celu wytwarzania odpowiednich odruchów, pozwalających zachowywać równowagę i właściwe położenie ciała.

 

Co jest przyczyną zaburzeń równowagi?

Najczęściej źródłem zaburzeń równowagi jest wadliwe funkcjonowanie obwodowego układu przedsionkowego na skutek jego uszkodzenia lub choroby. Problemy z zachowaniem równowagi nasilają się też wraz z wiekiem, a składa się na to wiele przyczyn.

Główną z nich jest stopniowa degeneracja narządu przedsionkowego, w którym zmniejsza się ilość komórek sensorycznych i nerwowych, ale spada także liczba komórek Purkinjego w móżdżku, koordynujących motorykę ciała, i innych komórek ośrodkowego układu przedsionkowego. Z wiekiem coraz częstsze stają się zaburzenia konfiguracji otolitów, ponieważ osłabione lub zniszczone zostają włókienka mocujące je pomiędzy sobą.

Coraz częściej dochodzi też do ich degeneracji lub rozpadu, czemu sprzyja m.in. spadek poziomu hormonów płciowych i hormonu wzrostu. W podeszłym wieku dodatkowo nasila problemy wydłużenie czasu reakcji, upośledzenie widzenia, osłabienie mięśni i różnego rodzaju uszkodzenia neurologiczne, a także przyjmowanie wielu leków, które mogą zaburzać poczucie równowagi.

Muszę jeszcze dodać, że niektóre leki, takie jak kwas acetylosalicylowy, NLPZ (ibuprofen, indometacyna, naproksen), cisplatyna, chinina, furosemid, erytromycyna, wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna, neomycyna i streptomycyna, mogą bezpośrednio uszkadzać ślimak ucha wewnętrznego i receptory przedsionkowe, powodując trwałe zaburzenia równowagi i pogorszenie słuchu².

Najczęstszym schorzeniem wywołującym zaburzenia równowagi są łagodne położeniowe zawroty głowy (BPPV). Dolegliwość ta może pojawić się w każdym wieku, ale zwykle występuje po 50. r.ż. życia i częściej u kobiet niż u mężczyzn. Polega na mechanicznym oddzieleniu się fragmentów otolitów z łagiewki i przemieszczeniu się ich do jednego z kanałów półkolistych.

Wpływ na to mogą mieć czynniki takie jak wiek, uraz głowy, choroba ucha wewnętrznego lub zabieg chirurgiczny w jego obszarze, ale w większości przypadków przyczyna przemieszczenia otolitu pozostaje nieznana.

Pacjenci skarżą się na zawroty głowy w pewnych pozycjach, np. przy kładzeniu się lub wstawaniu, przy skręcaniu głowy na boki lub odchylaniu jej do tyłu. Zawroty głowy pojawiają się nagle, bywają dość intensywne, ale zazwyczaj szybko ustają. Mogą towarzyszyć im nudności, wymioty i oczopląs.

Wypróbuj te ćwiczenia

Otolit w kanale poziomym powoduje zawroty głowy przede wszystkim podczas obracania się w łóżku i diagnozuje się go poprzez szybkie obrócenie głowy o 90° w prawo, a potem w lewo, w leżeniu na plecach. Otolit w kanale przednim (najrzadszy rodzaj BPPV) powoduje zawroty głowy głównie podczas kładzenia się i wstawania.

Ponieważ schorzenie ma charakter mechaniczny, nie jest podatne na leczenie farmakologiczne, a jedynie na fizjoterapię. W pierwszej kolejności stosuje się zazwyczaj tzw. manewr Epleya. Polega on na odpowiednim skręcaniu głowy, tak aby siła grawitacji pomogła usunąć kryształ(y) z kanału półkolistego i skierować je z powrotem we właściwe miejsce.

Manewr ten można wykonać w domu (najlepiej z asystą innej osoby), ale zalecałbym jednak wykonywanie go w gabinecie i z udziałem terapeuty, szczególnie w przypadku osób starszych, obciążonych innymi schorzeniami oraz ograniczeniami ruchowymi w obrębie kręgosłupa szyjnego.

Pewne wcześniejsze schorzenia, takie jak udar, niestabilność kręgosłupa szyjnego czy niewydolność kręgowo-podstawna, czyli zaburzenia krążenia krwi w okolicach głowy i kończyn górnych, wymagają zachowania wielkiej ostrożności przy wykonywaniu takich manewrów. Zdarza się także, że manewr nasila objawy i pogarsza stan chorego.

Manewr Epleya rozpoczyna się podobnie jak opisany wcześniej test Dix-Hallpike’a. Należy więc usiąść na leżance i skręcić głowę o 45° w stronę podejrzaną o zaburzenia (przyjmijmy w tym przypadku, że jest to lewa strona). Następnie należy położyć się na plecach z głową cały czas obróconą, tak aby zwisała poza krawędzią leżanki.

W takiej pozycji należy pozostać przez 1-2 min, aż ustaną zawroty głowy. Następnie należy odwrócić głowę w przeciwną stronę, również o 45° (głowa cały czas zwisa w dół) i ponownie poczekać 1-2 min, aż do ustania zawrotów głowy. Nie unosząc głowy, należy obrócić całe ciało na prawy bok, a głowę jeszcze lekko w prawo, tak aby patrzeć na podłogę. Poczekać do ustania zawrotów głowy, po czym usiąść na ok. 15 min.

Po zabiegu należy unikać odchylania głowy do tyłu, gdyż mogłoby to spowodować powrót kryształów do kanału półkolistego. Czasem pomaga już jednorazowe wykonanie tego manewru, a czasem trzeba powtórzyć go kilkukrotnie. Niestety, bywają też przypadki pogorszenia objawów po wykonaniu tego zabiegu. Czasem też objawy mogą powrócić po jakimś czasie, co będzie wymagać powtórzenia zabiegu.

Niestety, schorzenie to ma tendencję do nawracania (nawet w 50% przypadków), a częstość nawrotów wzrasta wraz z wiekiem. Badania wykazały, że czynnikiem sprzyjającym nawrotom jest niedobór witaminy D, a jej suplementacja (wraz z wapniem) może mieć działanie zapobiegawcze w tym schorzeniu³.

Jeżeli manewr Epleya nie przyniesie pożądanych efektów, zaleca się ćwiczenia Brandta-Daroffa. Aby je wykonać, należy usiąść na łóżku, skręcić głowę w prawo o 45°, a następnie szybko położyć się na lewym boku i pozostać w takiej pozycji aż do ustania zawrotów głowy i jeszcze przez 30 sekund dłużej.

Następnie szybko podnieść się do pozycji siedzącej, odczekać 30 s, skręcić głowę o 45° w lewo, położyć się szybko na prawym boku, pozostać tak aż do ustania zawrotów głowy i o 30 s dłużej, po czym znów powrócić szybko do pozycji siedzącej i pozostać w niej przez 30 s. Należy wykonywać 5 powtórzeń tego ćwiczenia 2 lub 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

Zbyt dużo płynu - choroba Ménière’a

Inną przyczyną zaburzeń równowagi jest choroba Ménière’a, czyli wodniak endolimfatyczny błędnika. Choroba ta rozwija się zwykle powoli i dotyczy najczęściej tylko jednego ucha, choć czasem może się rozwinąć także w obydwu. Jej objawów obejmują zawroty głowy, szumy uszne, pogorszenie słuchu i uczucie wypełnienia ucha.

Objawy mają charakter przemijających ataków i trwają od kilku minut do kilku godzin, po czym ustępują samoistnie. Z czasem mogą jednak przyjąć postać przewlekłego pogorszenia słuchu lub równowagi.

Choroba może się rozwinąć w każdym wieku, ale zazwyczaj pojawia się między 40. a 60. rokiem życia. Przyczyną dolegliwości jest gromadzenie się płynu w labiryncie ucha wewnętrznego, gdzie umiejscowione są kanały półkoliste i narządy otolitowe. Labirynt wypełniony jest płynem – endolimfą – która stymuluje receptory równowagi podczas ruchów ciała.

Jej nadmierne gromadzenie się zaburza prawidłowe przekazywanie sygnałów z ucha do mózgu. Dotychczas nie ustalono dokładnie, co wywołuje chorobę – być może jest ona skutkiem infekcji wirusowych, alergii, zwężenia naczyń, reakcji autoimmunologicznych lub uwarunkowań genetycznych.

Niestety, nie ma lekarstwa, które mogłoby ją powstrzymać. Konwencjonalne leczenie ma charakter objawowy i opiera się zazwyczaj na wstrzykiwaniu do ucha glikokortykosteroidów, a także na podawaniu leków moczopędnych dla zmniejszenia objętości płynów w organizmie. Podobny cel ma zalecana w tym schorzeniu dieta niskosolna, ograniczająca podaż sodu.

Zaleca się również unikanie alkoholu, kofeiny i tytoniu. Ważną rolę w zapobieganiu atakom odgrywa dobry sen oraz obniżenie poziomu stresu. W zaawansowanych przypadkach terapia antybiotykiem – gentamycyną – może łagodzić objawy, ale toksyczne działanie tego leku powoduje trwałe uszkodzenie ucha wewnętrznego i błędnika (do utraty słuchu włącznie). Gdy farmakoterapia nie przynosi skutku, stosuje się zabiegi chirurgiczne, np. przecięcie nerwu przedsionkowego, przenoszącego do mózgu sygnały o zawrotach głowy.

Inne przyczyny

• Zapalenie nerwu przedsionkowego, powodujące nagłą jednostronną utratę funkcji przedsionkowej, objawia się silnymi zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi, mdłościami i wymiotami oraz oczopląsem. Jego przyczyny nie są znane, choć najczęściej wiąże się je z infekcją wirusową lub niedokrwieniem okolicy przedsionka, albo też z reakcją autoimmunologiczną. Objawy ustępują na ogół po kilku dniach, ale czasem mogą utrzymywać się do kilku miesięcy, choć wtedy są stopniowo łagodzone przez mechanizm kompensacji ośrodkowej, czyli przystosowanie się ośrodkowego układu nerwowego do nieprawidłowych informacji, jakie docierają do niego z układu przedsionkowego. Ponieważ przyczyna jest nieznana, nie stosuje się też leczenia przyczynowego, a jedynie objawowe w postaci leków przeciwwymiotnych, przeciwhistaminowych, skopolaminy czy steroidów. Bardzo wskazana jest natomiast fizjoterapia, przyspieszająca proces kompensacji⁶.
• Migrena przedsionkowa, występująca 5-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, objawia się epizodycznymi atakami zawrotów głowy, którym często towarzyszy ból lub ucisk głowy, szumy uszne, wrażliwość na dźwięki i światło, kołatanie serca, zaburzenia słuchu. Jej przyczyny są wciąż niejasne, ale badacze sugerują udział mechanizmów genetycznych, zapalnych i neurochemicznych, związanych zarówno z obwodowym, jak i ośrodkowym układem przedsionkowym. Standardowe leczenie tego schorzenia – podobnie jak w przypadku innych rodzajów migreny – opiera się na lekach przeciwmigrenowych, ale zaleca się także modyfikację stylu życia w celu unikania bodźców wyzwalających ataki. Pozytywne efekty przynosi fizjoterapia, a nawet psychoterapia, pomagająca łagodzić związany z atakami lęk.

• Szyjnopochodne zawroty głowy, jak podejrzewają badacze, mogą być wywołane zmniejszeniem przepływu krwi przez tętnicę kręgową na skutek ucisku przy ruchach głowy lub też uszkodzeniem receptorów stawowych w górnej części szyi, powodującym wysyłanie nieprawidłowych informacji do mózgu. W takich przypadkach zawrotom głowy towarzyszy ból tylnej części szyi i okolicy potylicznej, a także sztywność szyi. Objawy często wyzwalane są lub nasilane przez ruch i zginanie karku i mają charakter epizodów trwających od kilku minut do kilku godzin. Leczenie jest zasadniczo takie samo, jak w przypadku dolegliwości kręgosłupa szyjnego, a więc opiera się na różnych metodach fizjoterapii. Warta polecenia jest przede wszystkim terapia manualna i mobilizacja kręgosłupa.
• Uporczywe posturalno-percepcyjne zawroty głowy (PPPD) to dolegliwość, którą na ogół wyzwala epizod zawrotów głowy. Po tym pierwszym epizodzie chory nadal miewa wrażenie utraty równowagi, a jego mózg staje się przeczulony na takie doznania. W ten sposób wytwarza się błędne koło – im bardziej pacjent obawia się zawrotów głowy, tym silniejsze stają się ich objawy. Leczenie polega przede wszystkim na stopniowym wypracowaniu odmiennych schematów reakcji mózgu, a osiąga się to głównie poprzez rehabilitację przedsionkową, czyli ćwiczenia równowagi i stabilizacji wzroku, a także ćwiczenia pomagające mózgowi ignorować ruchy i sytuacje, które wywołują zawroty głowy. Pomocna bywa też terapia behawioralno-poznawcza.

Sposoby leczenia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi

Zdecydowanie najważniejszym sposobem leczenia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi jest kompensacja przedsionkowa, czyli pobudzanie naturalnych mechanizmów naprawczych, pozwalających mózgowi odzyskać kontrolę nad równowagą i zminimalizować objawy w przypadku uszkodzenia lub asymetrii funkcjonowania lewego i prawego narządu przedsionkowego. Mózg uczy się stopniowo zmieniać reakcje na ruchy wywołujące zawroty głowy, a także polegać bardziej na sygnałach alternatywnych, dostarczanych przez zmysł wzroku i propriocepcję.

Wypracowaniu takich mechanizmów kompensacyjnych służą opracowane w latach 40. trening Cawthorne’a-Cookseya, polegający na rozluźnianiu mięśni szyi i barków, trenowaniu ruchu oczu niezależnie od ruchu głowy (np. czytanie książki przy jednoczesnym skręcaniu głowy w lewo i w prawo), ćwiczeniu równowagi w codziennych sytuacjach (wchodzenie i schodzenie po pochylni oraz po schodach, pochylanie się i prostowanie, obroty), ćwiczeniu ogólnej koordynacji, a także wykonywaniu ruchów powodujących zawroty głowy, mających na celu „przyzwyczajenie” i zobojętnienie mózgu na te sygnały.

Ćwiczenia stopniowane są pod względem trudności, np. po opanowaniu ruchu na twardej powierzchni można przejść do wykonywania go na podłożu gąbczastym, na ruchomej platformie lub na małej trampolinie, by wzmocnić propriocepcję. Oczywiście, wykonując jakiekolwiek ćwiczenia, należy przede wszystkim zadbać o bezpieczne otoczenie, by zminimalizować ryzyko urazów w razie upadku.

Trzeba pamiętać, że leki stosowane w przypadku zawrotów głowy mogą negatywnie wpływać na proces kompensacji, dlatego też ich użycie powinno być ograniczone do krótkich okresów największego nasilenia objawów.

Suplementy pomocne przy zawrotach głowy

Wprawdzie zawroty głowy mogą mieć bardzo różne przyczyny, ale jest kilka suplementów, które przynoszą ogólne korzyści układowi przedsionkowemu i łagodzą objawy o różnym pochodzeniu.

• Witamina D. Badania potwierdzają, że występowanie łagodnych położeniowych zawrotów głowy (BPPV) jest odwrotnie powiązane z jej stężeniem w organizmie, choć trudno jest na razie stwierdzić, czy deficyt słonecznej witaminy odpowiedzialny jest za to schorzenie bezpośrednio, czy też tylko pośrednio, poprzez udział w niewłaściwym zarządzania poziomem wapnia w organizmie⁷. Witamina D pełni bardzo ważną funkcję w metabolizmie wapnia i jest niezbędna do budowy zdrowych kości, a także – do budowy i regeneracji otolitów, które zbudowane są przecież z węglanu wapnia. Odsetek występowania BPPV jest wyższy wśród osób z osteoporozą niż w populacji ogólnej⁸. Proces wytwarzania otolitów wymaga utrzymywania lokalnie wysokiego poziomu wapnia, by mogła nastąpić krystalizacja, a niskiego poziomu w pozostałej części endolimfy, by możliwa była reabsorpcja otolitów oddzielonych od narządów przedsionkowych. Witamina D odgrywa istotną rolę w sterowaniu tymi procesami, chroni też przed uszkodzeniami oksydacyjnymi i poprawia mikrokrążenie w uchu wewnętrznym.

• Koenzym Q10. W przypadku zawrotów głowy i choroby Ménière’a suplementowanie tego związku łagodzi objawy, zwłaszcza u pacjentów z jego niskim poziomem. Koenzym Q10 obniża poziom cytokin prozapalnych i lepkość krwi, eliminuje wolne rodniki i rozszerza naczynia krwionośne. W doświadczeniach na zwierzętach zapobiegał uszkodzeniom komórek włosowatych ucha wewnętrznego przez gentamycynę. Ma też pozytywny wpływ na proces kompensacji przy zaburzeniach równowagi¹¹. W badaniu 57 osób cierpiących na migrenę przedsionkową stosowanie przez 6 miesięcy kombinacji magnezu (1 x 300 mg dziennie), witaminy B2 (ryboflawiny, 1 x 200 mg dziennie) i koenzymu Q10 (3 x 100 mg dziennie) przyniosło zmniejszenie częstości występowania objawów o 81%. Progresywnie skracał się też czas trwania ataków. Każdy z tych 3 suplementów osobno również pomaga zapobiegać migrenom¹².

• Kwasy tłuszczowe omega-3 mogą sprzyjać zachowaniu homeostazy ucha wewnętrznego, regulacji krążenia w tych okolicach oraz utrzymywaniu w równowadze wymiany jonowej¹³. Badacze ostrzegają jednak, że zarówno zbyt niskie, jak i zbyt wysokie spożycie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3, zwłaszcza kwasu DHA, może mieć negatywny wpływ na układ słuchowy i przedsionkowy. W dużych ilościach można za to spożywać ryby – najlepiej częściej niż 2 razy w tygodniu¹⁴.