Boli Cię głowa? Przyczyna może leżeć gdzieś głębiej

Piorunujący, pulsujący, kłujący, uciskający, tępy, punktowy, rozlany, gwałtowny, ciągły – ist­nieje wiele określeń bólu głowy, które oddają złożoność tej dolegliwości.

W mniejszym lub większym stopniu zmaga się z nią niemal każdy. Z badań epidemiologicznych wynika, że ok. 80- 90% populacji w krajach rozwiniętych cierpi z powodu bólu głowy, z czego połowa ma z nim do czynienia co naj­mniej raz w roku, a 5% – codziennie. Zaledwie 4% ludzi nigdy nie zmagało się z tym problemem¹.

Zdecydowana większość musi radzić sobie z bólem, który niejednokrotnie utrudnia codzien­ne funkcjonowanie, zwłaszcza kiedy towarzyszą mu inne dolegliwości (jak zawroty głowy, łzawienie, zatkanie przewodów nosowych czy wyjątkowo dokuczliwa aura migrenowa). Nie­stety w wielu przypadkach nie udaje się prawidłowo rozpoznać przyczyny dolegliwości, co jest kluczowe w ła­godzeniu jej objawów.

Skąd się bierze ból głowy?

O ile bowiem zwykle ostry napad bólu głowy ma cha­rakter pierwotny (samoistny, kiedy nie można wyróżnić odrębnego czynnika patofizjologicznego, który pośredniczył­by w powstaniu zgłaszanych objawów, np. klasterowy, napięciowy, migreno­wy), o tyle u 2-4% pacjentów może być on wtórny wobec innych schorzeń². Nie należy tego bagatelizować, ponieważ istnieje wśród nich grupa przypadłości, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia (m.in. krwotok wewnętrzny, udar mózgu, infekcja ośrodkowego ukła­du nerwowego). Prawdopodobieństwo stwierdzenia takiej potencjalnie ciężkiej przyczyny jest znacznie większe w do­legliwościach pojawiających się po raz pierwszy i mających duże nasilenie niż w nawracającym bólu głowy. Jeśli nie ustępuje on po zastosowaniu leków przeciwbólowych, a nasila się pod­czas ruchu i towarzyszą mu inne objawy neurologiczne, wskazane jest przepro­wadzenie badań neuroobrazowych.

Choroby naczyniowe a ból głowy

Najczęstszą przyczyną wtórnych bó­lów głowy są choroby naczyniowe. Towarzyszą one każdemu krwotokowi podpajęczynówkowemu (niekiedy jako pierwszy i wiodący objaw, np. krwa­wienia z tętniaka) oraz krwotocznemu udarowi mózgu (rzadziej udarom nie­dokrwiennym – wówczas umiarko­wanym dolegliwościom towarzyszą najczęściej zawroty głowy i objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu).

Krwotok podpajęczynówkowy stwier­dza się u ok. 20-25% chorych przyjmo­wanych do szpitala z powodu nagłego, silnego, wręcz obezwładniającego bólu głowy³.

Wynaczynienie krwi z pęknię­tego naczynia (w 80-85% przypadków to tętniak) do przestrzeni podpajęczy­nówkowej sprawia, że atakuje on w cią­gu kilku sekund, szybko narasta, staje się rozpierający i tętniący, najczęściej obej­mując okolicę potyliczną.

Mogą towa­rzyszyć mu nudności, wymioty i świa­tłowstręt. Po 3-12 godzinach pojawiają się objawy oponowe. Z reguły współist­nieją zaburzenia świadomości (o różnym nasileniu), drgawki, porażenia nerwów ruchowych gałek ocznych oraz objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu⁴.

Poprzedzający je ból głowy poja­wia się najczęściej rano, bo to zwykle wówczas pojawia się krwawienie pod­pajęczynówkowe. Jego wystąpienie jest jeszcze bardziej prawdopodobne, gdy ból pojawia się po wysiłku fizycz­nym. Ponieważ klinicznie nie różni się on od samoistnego piorunującego bólu głowy, niezbędne jest wykona­nie tomografii komputerowej, by wy­kluczyć lub potwierdzić krwotok.

Co ciekawe badania retrospektywne wykazują, że ponad połowa chorych deklaruje występowanie dolegliwości w dniach poprzedzających atak, jed­nak o znacznie mniejszym natężeniu⁵.

Może to być tzw. ostrzegawczy ból głowy (sentinel headache), trwający do 2 dni, spowodowany przez ograni­czony krwotok podpajęczynówkowy, który wchłania się samoistnie. Nazywa się go również „przeciekiem ostrzegaw­czym”, ponieważ o kilka dni poprzedza wystąpienie poważnego incydentu krwawienia i może być mylnie inter­pretowany jako migrenowy ból głowy.

W tym przypadku za bagatelizowanie problemu można zapłacić najwyższą cenę, bowiem 30-40% nieleczonych krwawiących tętniaków pęka ponow­nie w ciągu 2 miesięcy (większość w pierwszym tygodniu). Kiedy do tego dochodzi, nawet 80% pacjentów umiera bądź pozostaje niepełnosprawnych⁶.

Groźną przyczyną nagle pojawiającego się i narastającego bólu głowy może być także zakrzep w obrębie zatok żylnych i żył mózgu. Taki objaw pojawia się u 25-90% pacjentów. Mogą towarzyszyć mu wymioty, a w cięższych przypad­kach ogniskowe ubytki neurologicz­ne, napady padaczkowe i zaburzenia świadomości⁷. Warto zwrócić uwagę na objawy sugerujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego, czyli ból głowy i wy­mioty nasilające się w pozycji leżącej.

Kłopoty z zatokami przyczyną bólu głowy

Bóle głowy może wyzwalać duża grupa chorób otolaryngolo­gicznych, m.in. ostre zapalenie ucha środkowego i ostre zapa­lenie zatok przynosowych⁸. Ból ma wówczas charakter rozpierający i pulsujący, zwiększa się przy ucisku, kaszlu i zmia­nie pozycji (zwłaszcza pochylaniu się), a skóra w samej okolicy zatok staje się tkliwa. Towarzyszą mu gorączka, upośledzenie drożności nosa i ropna wydzielina w przewodach nosowych.

Zapalenie zatok może być spowo­dowane infekcją wirusową lub reakcją alergiczną, np. katarem siennym. Wów­czas rozwijający się stan zapalny, który odpowiada za obrzęk nosa, zmniejsza zdolność zatok do drenażu i powo­duje zwiększoną produkcję płynów. Właśnie to powoduje ból i ucisk. Choć problem łatwo zbagatelizować, niele­czone ostre zapalenie zatok może pro­wadzić do różnych powikłań i wymaga dłuższego leczenia antybiotykiem⁹.

Warto pamiętać, że po ataku wirusa najpierw pojawia się katar, a po kilku dniach – silny ból głowy. W przypad­ku zwykłego przeziębienia ból mija, natomiast przy zapaleniu zatok nasila się. Czas trwania objawów powyżej 10 dni oraz pogorszenie stanu kli­nicznego po 5 dniach świadczą raczej o zakażeniu bakteryjnym.

Pozostawie­nie takiego nieleczonego zapalenia zatok z łatwością może przeobrazić się w chorobę przewlekłą. Na szczęście w jej przebiegu ból głowy występuje rzadko, głównie w okresach zaostrze­nia objawów w związku z blokadą ujść naturalnych zatok, a także z powo­du ropnej wydzieliny wypełniającej światło zatok i jamy nosa¹⁰. Przy po­lipach nosa pojawia się w momencie zaostrzenia procesu zapalnego.

Jeśli nie występują charakterystyczne objawy stanu zapalnego, dolegliwości można pomylić z napadem migreny. Część autorów twierdzi wręcz, że za­tokowy ból głowy jest przejawem tej niezdiagnozowanej choroby.

W ba­daniu przeprowadzonym na grupie 100 pacjentów, którzy sami określali swoje bóle głowy jako pochodzące od zatok, u 63% stwierdzono migrenę, a tylko u 3% badanych potwierdzono zapalenie zatok przynosowych¹¹.

Ból głowy a choroby wzroku

Uszy i nos to niejedyne źródła bólu głowy w obrębie twarzy. Dolegli­wości tego typu mogą też oznaczać ostry napad jaskry z wąskim kątem przesączania, w której dochodzi do blokady lub zwężenia kąta prze­sączania w oku, co utrudnia odpływ cieczy wodnistej i prowadzi do wzro­stu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Właśnie owa zmiana ciśnienia (naj­częściej przekracza 50 mmHg przy normie do 21 mmHg) powoduje silny, narastający ból głowy, który początkowo obejmuje gałkę oczną, a następnie roz­przestrzenia się w górnym kwadrancie twarzy. Czasami jest połowiczy, imitu­je napad migreny. Często towarzyszą mu mdłości i wymioty, fotofobia z łza­wieniem, nastrzyknięciem spojówki oraz upośledzenie ostrości wzroku¹².

Często przed ostrym atakiem jaskry pojawiają się okresowe bóle głowy i oka o niedu­żym nasileniu. W tym okresie występują także tęczowe koła wokół źródeł światła oraz zamglone widzenie. Dolegliwości te pojawiają się w szczególności w ciem­ności, co sprawia, że często chorzy skarżą się na ból głowy po zmroku¹³.

Postępowanie terapeutyczne w na­padzie jaskry musi być natychmia­stowe (celem jest szybkie obniżenie podwyższonego ciśnienia wewnątrz­gałkowego), ponieważ powikłaniem może być nawet utrata wzroku! Bóle głowy mogą towarzyszyć także nadwzroczności, astygmatyzmowi, ze­zowi i – znacznie rzadziej – pozagałko­wemu zapaleniu nerwu wzrokowego¹⁴.

Zwyrodnienia kręgosłupa powodem bólu głowy

Wielogodzinne siedzenie przed ekrana­mi komputerów, zbyt niska aktywność fizyczna oraz inne czynniki osłabiające naszą postawę to kolejny zbiór czyn­ników prowadzących wtórnie do bólu głowy.

W tym przypadku pośrednikiem w rozwoju dolegliwości może być kręgosłup. Wskutek nieprawidłowego siedzenia lub dźwigania (generalnie – niewłaściwej pozycji ciała) w jego ob­rębie zaczynają rozwijać się niewielkie uszkodzenia, a z czasem zwyrodnienia obejmujące tkanki miękkie, mięśnie i ko­ściec. Wówczas pojawiają się takie dole­gliwości jak ból promieniujący od karku albo ból głowy połączony z uczuciem sztywności w szyi, które mogą trwać od kilku godzin do wielu tygodni.

Najczęściej bezpośrednim winowajcą jest szyjny odcinek kręgosłupa. Sza­cuje się, że bóle głowy pochodzenia szyjnego występują z częstotliwością od 0,4 do 2,5% w ogólnej populacji i nawet 15-20% w grupie pacjentów z przewlekłymi bólami głowy¹⁵. Są one skutkiem nieprawi­dłowości w obrębie tkanek miękkich (zmiany przeciążeniowe i naczyniopochodne, następstwa urazów), struktur kostnych i stawowych oraz nerwowych (np. ucisk nerwów potylicz­nych).

Charakteryzują się średnią intensywnością i lokali­zacją w obszarze potylicznym, czołowym, zaoczodołowym i skroniowym (choć zaczynają się zwykle w karku). Sam ból określa się jako niepulsujący, niekłujący, mogą towarzyszyć mu nudności, zawroty głowy i zaburzenia wzrokowe, a także ograniczona ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa i bóle jed­nostronne karku, barku lub ramienia. Dolegliwości prowokują ruchy głowy i/lub utrzymywanie jej w wymuszonej pozycji.

W tym przypadku szczególnego znaczenia nabierają nie­farmakologiczne metody, które pozwalają odwrócić zmiany przeciążeniowe oraz odzyskać ruchomość i prawidłowe ułożenie kręgosłupa. Najczęściej stosowane metody to fi­zykoterapia (zabiegi cieplne, ultradźwięki, elektroterapia, zwłaszcza elektrostymulacja TENS, pole magnetyczne małej częstotliwości), kinezyterapia oraz masaż leczni­czy.

Zbiorcze opracowanie wyników badań z 21 publikacji wskazuje na istotne zmniejszenie objawów u pacjentów z migrenami i bólami głowy pochodzenia szyjnego po za­stosowaniu terapii manualnych (chiropraktycznych)¹⁶.

Co może jeszcze powodować ból głowy?

Tak naprawdę lista chorób potencjalnie wywołujących bóle głowy jest pewnie dużo dłuższa. Przykładowo występują one u 30% chorych z niedoczynnością gruczołu tarczowego, zwy­kle przewlekle, ale ustępują w ciągu 2 miesięcy od włączenia leczenia hormonalnego¹⁷. Opisuje się je jako ciągłe i obustron­ne, bez charakteru pulsującego czy tętniącego.

Prawdopodob­nie niedoczynność tarczycy zaostrza również przebieg migreny. Z kolei poranny ból głowy, szczególnie po przebu­dzeniu, jest uważany za objaw obturacyjnego bezde­chu podczas snu (OSA) i może pojawiać się w sytuacji, gdy ciężka postać tego schorzenia prowadzi do zabu­rzeń wentylacji z retencją dwutlenku węgla¹⁸.

Ból może też wystąpić w związku ze znacznymi waha­niami ciśnienia tętniczego, powodującymi skok ciśnienia skurczowego o 20-25%, potwierdzonymi w badaniu cało­dobowym – nie chodzi zatem o przewlekłe, kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Taka sytuacja dotyczy 50-80% pa­cjentów z guzem chromochłonnym, który powoduje waha­nia i skoki ciśnienia tętniczego znacznego stopnia.

Bólowi głowy w tym wypadku towarzyszą: nasilone pocenie się, przyspieszona akcja serca, niepokój i bladość powłok. Podobną sytuacją jest przełom nadciśnieniowy, czyli stan, w którym dochodzi do skoku ciśnienia skurczowego >160 mmHg i rozkurczowego >120 mmHg. Ból głowy bę­dzie wówczas obustronny, pulsujący, nasila go aktywność fizyczna, a zanika w kilka godzin po normalizacji ciśnienia.

Nie można też zapominać o zaburzeniach gospodarki węglowodanowej. Stwierdzono bowiem związek wyso­kiego stężenia insuliny, a więc także i hipoglikemii, z po­wstawaniem bólu głowy (w tym przypadku – migreny)¹⁹. Wszystko to sprowadza się do prostej konkluzji: za­burzenie homeostazy naszego organizmu często rzutuje na przewodnictwo nerwowe i manifestuje się bólem głowy o bardzo różnorodnym przebiegu. Ponieważ źródłem pro­blemu mogą być zarówno schorzenia przewlekłe, jak i nagłe i śmiertelne, nie należy bagatelizować takich objawów.