Nasze magazyny
Poszukiwanie ulgi w dolegliwościach bólowych jest jednym z najczęstszych powodów, dla których odwiedzamy gabinet lekarski. Jednak zamiast recepty na lek przeciwbólowy możemy równie dobrze otrzymać tam antydepresant. Lekarze stosują leki przeciwdepresyjne w celu łagodzenia bólu już od lat 60. XX w., ale w ostatnich latach praktyka ta wręcz eksplodowała na skutek skandalu opioidowego, którego rezultatem są całe miasta w Stanach Zjednoczonych uzależnione od leków przeciwbólowych.
Czy leki przeciwdepresyjne łagodzą ból?
Obecnie leki przeciwdepresyjne są jedynymi, jakie lekarze powinni przepisywać w przypadkach przewlekłego bólu, gdyż tak zalecają wytyczne najlepszej praktyki lekarskiej, opracowane przez brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE), który decyduje o tym, jak lekarze mają leczyć. Standardowe leki przeciwbólowe, takie jak NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), paracetamol (acetaminofen) i benzodiazepiny, nie powinny być przepisywane, ponieważ nie ma dowodów ich skuteczności.
Jednakże leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, citalopram, fluoksetyna i sertralina, nie zmniejszają bólu, lecz – jak twierdzi NICE – pomagają pacjentowi radzić sobie z rujnującymi życie konsekwencjami przewlekłego bólu, takimi jak bezsenność i cierpienie psychiczne. Lekarze nie całkiem się z tym zgadzają. Owszem, antydepresanty mogą łagodzić problemy psychiczne związane z przewlekłym bólem, ale trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), a w ostatnim czasie także leki czterocykliczne, oddziałują na te same ścieżki chemiczne, które wpływają na powstawanie bólu, co sugeruje, że leki te mogą jednak mieć własności przeciwbólowe.
3 fakty o bólu
- Kojące oszustwo Efekt placebo jest dobrze udokumentowanym zjawiskiem, w którym fałszywe leki (np. pigułka cukrowa) lub zabiegi mogą przynieść ulgę. Uważa się, że sama świadomość, że jesteśmy leczeni uwalniania w mózgu naturalne środki przeciwbólowych.
- Owady odczuwają chroniczny ból Profesor Greg Neely i jego zespół specjalizujący się w badaniu bólu dostarczyli pierwszych przekonujących dowodów, że jeszcze długo po zagojeniu się rany muszki owocówki mogą odczuwać ból. Zdaniem Australijczyków zidentyfikowanie tego mechanizmu u tych owadów może prowadzić do opracowania nowych, skuteczniejszych metod leczenia chronicznego bólu.
- Myślenie boli Wysiłek poznawczy jest opisywany jako nieprzyjemne doświadczenie i ludzie starają się go unikać, nawet za cenę bólu. Serio. Grupa kanadyjskich naukowców przeprowadziła niedawno eksperyment, który wykazał, że ludzie często wolą poddać się fizycznemu bólowi niż wykonać złożone zadanie umysłowe. Uczestnicy badania mieli do wyboru albo wykonanie zadania umysłowego, albo doświadczenie fizycznego bólu. Wśród 39 badanych tylko 1 osoba zawsze wybierała zadanie umysłowe. Każda z pozostałych 38 przynajmniej raz wybrała ból zamiast konieczności myślenia.
Farmaceutyki nie działają
Jednak nawet i ten ostatni punkt oparcia odebrano lekarzom. Niezależna analiza zgadza się ze stanowiskiem NICE, iż leki przeciwdepresyjne nie łagodzą bólu, co sugeruje, że wszelkie ich pozytywne skutki są tylko wyobrażeniem pacjenta; innymi słowy – te medykamenty to placebo. Zespół badawczy z Cochrane Colaboration przejrzał ponownie 176 badań, mierzących skuteczność 25 różnych leków przeciwdepresyjnych łącznie u blisko 30 tys. osób cierpiących przewlekle z powodu fibromialgii, bólu neuropatycznego lub bólów mięśniowo-szkieletowych, np. artretycznych. Za skuteczny badacze uznawali taki lek, który obniżał poziom bólu przynajmniej o połowę1.
Wszystkie leki, jakie obejmował przegląd, przepisane były wyłącznie jako środki łagodzące ból, a nie dlatego, że pacjent cierpiał także na depresję. Okazało się, że żaden z nich – z wyjątkiem jednego – nie spełnił pokładanych w nim nadziei. Jedynym, który był tego bliski, była duloksetyna, lek typu SNRI (inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny), pozwalający uzyskać „łagodną lub umiarkowaną” ulgę w bólu. Jak na ironię, duloksetyna, sprzedawana pod nazwą handlową Cymbalta, jest tak droga, że lekarze rzadko ją przepisują. W Stanach Zjednoczonych jest ona jedynym lekiem przeciwdepresyjnym, jaki Agencja Żywności i Leków (FDA) zaaprobowała do użycia jako środek przeciwbólowy.
Skutki uboczne leczenia antydepresantami
Ryzyko może jednak nie być warte znikomego zysku. Ok. 1% użytkowników antydepresantów doznaje halucynacji, ciągłych bólów głowy i krwawień z żołądka, a nawet odkrztusza krew, choć żadne z badań, jakie analizowali badacze z Cochrane, nie śledziło stanu pacjentów wystarczająco długo, by odnotować jakieś poważne skutki uboczne. Nie było dowodów, by najczęściej przepisywany farmaceutyk przeciwdepresyjny – amitryptylina, czyli lek trójcykliczny dostępny pod nazwą handlową Elavil – miał jakikolwiek pozytywny wpływ na łagodzenie bólu. Jest to jednak najtańszy antydepresant na rynku i prawdopodobnie wybierany był z tego właśniepowodu, a nie ze względu na jego potencjalne własności przeciwbólowe. W ciągu zaledwie 1 roku w Anglii przepisano w celu leczenia bólu 15 mln dawek amitryptyliny.
Autorzy przeglądu Cochrane mają sporo współczucia dla lekarzy. W pierwszej dziesiątce problemów, z jakimi pacjenci przychodzą do doktora, mieści się pragnienie złagodzenia dolegliwości stawów, bólu krzyża, a także bólów głowy i migren – jednak lekarze dysponują coraz węższym wachlarzem możliwości, jakie mogą wykorzystywać, a pole manewru zwęziło się jeszcze bardziej, gdy opioidy stały się lekami, których należy unikać. Gdy ten lejek zwęża się coraz bardziej, lekarzom pozostają w końcu antydepresanty i ilość tych medykamentów przepisywanych osobom z przewlekłym bólem stale rośnie – zauważa Tamar Pincus z University of Southampton, badaczka należąca do zespołu, który pracował nad przeglądem.
Ból i depresja - wzajemne połączenie
Jak w ogóle doszło do tego, że antydepresanty zaczęto brać pod uwagę jako środki łagodzące ból? Przewlekły ból i depresja często chodzą w parze. U ok. 10% dorosłej populacji Stanów Zjednoczonych zdiagnozowano depresję, a aż 90% osób z taką diagnozą skarży się na przewlekły ból2. To sugeruje, że depresja i ból wykazują psychiczne i biologiczne podobieństwa, co zawarte jest również w klinicznej definicji przewlekłego bólu: „przewlekły ból pierwotny nie wynika w jasny sposób z żadnego schorzenia leżącego u jego podłoża lub też ból (albo jego wpływ) wydaje się nieproporcjonalny wobec jakiegokolwiek dającego się zaobserwować urazu lub schorzenia”3. Czołowy psychiatra Sir Simon Wessely formułuje to bardziej prozaicznie. Jak napisał w artykule prasowym: „wielu [pacjentów cierpiących z powodu przewlekłego bólu] ma zaburzenia zdrowia psychicznego – lęk, depresję”.
Poszukiwania związku biologicznego skoncentrowały się na neuroprzekaźniku – serotoninie. Podejrzewano, że nierównowaga serotoninowa jest przyczyną depresji – choć ta teoria została już zdyskredytowana – a rozregulowanie poziomu serotoniny było też czynnikiem grającym rolę w przewlekłym bólu. Wczesne badania przeciwbólowych własności antydepresantów zdawały się potwierdzać tę teorię. W jednym z nich następowało „znaczące” złagodzenie bólu pleców i barku, gdy pacjent cierpiący na depresję przyjmował duloksetynę4, a w innym stwierdzono, że ten lek przeciwdepresyjny ma duży wpływ na natężenie bólu, chociaż 20% pacjentów cierpiało na bezsenność w wyniku jego zażywania5.
Tylko leki przeciwdepresyjne typu SNRI, takie jak duloksetyna, łagodziły ból; bardziej popularne leki typu SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) nie miały takiego działania, co wykazał przegląd przeprowadzony przez czasopismo US Pharmacist.
Nadużywanie leków przeciwdepresyjnych
Niestety, tym dowodom nie można ufać. Gdy naukowcy z Sydney School of Health przejrzeli opublikowane badania użycia leków przeciwdepresyjnych w łagodzeniu bólu, odkryli, że 45% z nich miało bezpośrednie powiązania z przemysłem farmaceutycznym. Producent antydepresantów zapłacił za badanie i z dużym prawdopodobieństwem wpływał na jego rezultaty6. Spośród badań, na które wpływ miało finansowanie przez firmy farmaceutyczne, 68% analizowało użycie SNRI, co może wyjaśniać, dlaczego ta rodzina leków przeciwdepresyjnych uważana jest za posiadającą najskuteczniejsze działanie przeciwbólowe.
Podobnie jak autorzy przeglądu Cochrane, tak i Australijczycy nie byli w stanie dostrzec żadnych wyraźnych dowodów, by antydepresanty działały przeciwbólowo, a jedynie odnotowali możliwość, iż leki SNRI mogą łagodzić ból krzyża, ból pooperacyjny, fibromialgię i ból neuropatyczny. We wcześniejszym badaniu ten sam zespół stwierdził, że dowodów na to, jakoby leki SNRI pomagały łagodzić jakikolwiek ból, po prostu nie ma7.
Żadna z tych wieści nie jest dobra dla osób cierpiących z powodu przewlekłego bólu – a skoro czwarta część dorosłej populacji amerykańskiej doświadcza długotrwałego bólu, jest to problem wymagający rozwiązania. Ból będzie cierpieć jeszcze więcej spośród nas; szacuje się, że do 2050 r. 843 mln ludzi na całym świecie będą odczuwać ból krzyża, co będzie stanowić wzrost o 36% w stosunku do dzisiejszych danych8.
Alternatywne metody łagodzenia bólu
Jak zaleca instytut NICE, lekarze powinni całkiem zapomnieć o podejściu farmakologicznym. Zamiast tego, powinni zachęcać osoby cierpiące na przewlekły ból, by spróbowały programu ćwiczeń, zachowywały aktywność, a nawet rozważyły podjęcie „terapii myśli”, takich jak CBT (terapia kognitywno-behawioralna).
Oto kilka podejść niefarmakologicznych, które mogą złagodzić przewlekły ból:
- TENS Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów polega na podawaniu słabych wstrząsów elektrycznych poprzez plastry z elektrodami, nakładane na skórę. Impulsy elektryczne mogą zmniejszać ból. Według jednego z przeglądów badań jest to najbardziej obiecujący sposób leczenia artretyzmu stawów kolanowych10.
- Ćwiczenia stabilizujące i wzmacniające mięśnie rdzenia tułowia mogą pomóc złagodzić ból krzyża11, a szczególnie skuteczne są wtedy, gdy uzupełni się je co tydzień kilkoma sesjami pilatesu12.
- Terapia kognitywno-behawioralna (CBT) uczy myśleć o bólu w odmienny sposób i podaje sposoby radzenia sobie z nim. W badaniu osób cierpiących na ból krzyża stwierdzono, że była ona, podobnie jak medytacja uważności, terapią bardziej skuteczną niż opieka konwencjonalna14.
- Terapie ciała Terapeuci uczący wykonywać codzienne zadania w odmienny sposób, a także fizykoterapeuci, którzy pokażą, jak prawidłowo wykonywać ćwiczenia rozciągające i wzmacniające ciało, mogą pomóc zredukować ból. Przegląd 76 badań terapii zajęciowej wykazał, że skutecznie zmniejszała ona ból barku15, natomiast fizykoterapia łagodziła ból krzyża16.
- Akupunktura jest tak skutecznym i sprawdzonym sposobem łagodzenia bólu, że lekarzom zaleca się rekomendowanie jej pacjentom, chociaż badacze uważają, iż dowody są fragmentaryczne i sprzeczne. W jednym z przeglądów stwierdzono, że technika ta jest bardzo skuteczna w łagodzeniu bólu zębów, lecz rezultaty nie były tak jednoznaczne w przypadku leczenia bólu przewlekłego oraz bólu krzyża17.
- Biofeedback jest sposobem „odczytywania” ciała i pomaga wpływać na częstość pracy serca, oddychanie i napięcie mięśniowe. Przegląd 21 badań wykazał, że metoda ta zmniejszała intensywność bólu, jak również depresję, niesprawność i napięcie mięśni zarówno krótko- jak i długofalowo19.
- Hipnoterapia zmienia nasz poziom świadomości i pomaga reagować na bodźce w odmienny sposób. Jak stwierdzono w jednym z badań, jest ona „realnym” sposobem leczenia bólu i powinna być rozważana jako niefarmakologiczna opcja lecznicza20.
- Reiki jest systemem leczenia energią, wykorzystującym energię wokół nas do leczenia, odstresowania i odprężenia. Przegląd 4 badań przyniósł konkluzję, iż jest to skuteczny sposób łagodzenia bólu w trakcie jego trwania21.
- Cochrane Database Syst Rev, 2023; 5: CD014682
- Am J Public Health, 2005; 95: 998–1000
- BMJ, 2021; 373: n907
- J Psychiatr Res, 2005; 39(1): 43–53
- J Clin Psychopharmacol, 2004; 24(4): 389–99
- BMJ, 2023; 380: e072415
- BMJ, 2021; 372: m4825
- Lancet Rheumatol, 2023; 5(6): e316–29 Ann Intern Med, 2022; 175(8): 1143–53
- Osteoarthritis Cartilage, 2015; 23(2): 189–202
- BMC Musculoskelet Disord, 2021; 22(1): 998
- J Orthop Sports Phys Ther, 2022; 52(8): 505–21
- Aging Clin Exp Res 2019; 31(6): 807–13
- JAMA, 2016; 315(12): 1240–9
- Am J Occup Ther, 2017; 71(1): 7101180020p1–11
- J Orthop Sports Phys Ther, 2021; 51(11): CPG1–60
- Ann Intern Med, 2002; 136(5): 374–83
- Ethiop J Health Sci, 2020; 30(3): 449–58
- Int J Behav Med, 2017; 24(1): 25-41
- J Am Psychiatr Nurses Assoc, 2020; 26(2): 157–61
- Complement Ther Clin Pract, 2018; 31: 384–87
