Terapie świetlne ratunkiem dla oczu

Jak opowiada Judi Dench, „gdy zaczynasz tracić wzrok, dostrzegasz drobne zmiany”. Gwiazda serii filmów o agencie 007, znana z roli stanowczej i trzeźwo myślącej szefowej Jamesa Bonda, wyznaje, że tęskni za czytaniem gazet i rozwią­zywaniem krzyżówek od 2012 r., gdy zdiagnozo­wano u niej zwyrodnienie plamki żółtej (AMD). Nie czyta już scenariuszy, lecz prosi przyjaciół, by czytali jej kwestie, których uczy się na pamięć, a najbardziej przygnębia ją to, że nie widzi twarzy osoby, z którą je kolację. Jednak najstraszniej­sza chwila związana z jej schorzeniem – którą sama nazywa „najbardziej traumatycznym mo­mentem życia” – miała miejsce w 2017 r., gdy zmuszona była zrezygnować z prawa jazdy.

Aktorka jest jedną z 600 tys. osób w Wielkiej Brytanii i Irlandii, które „adaptują” się do zwy­rodnienia plamki żółtej (szacuje się, że w Polsce liczba ta sięga 1-1,5 mln osób), według Amery­kańskich Centrów Kontroli i Prewencji Chorób – głównej przyczyny ślepoty w krajach rozwi­niętych. Na całym świecie schorzenie to doty­ka 196 mln ludzi, a jaskra, kolejna z głównych przyczyn ślepoty, kolejnych 60 mln. Przewiduje się, że do 2040 r. liczby te wzrosną odpowiednio do 288 mln i 110 mln osób na całym świecie¹.

Zarówno zwyrodnienie plamki żółtej, jak i ja­skra, są postępującymi neurodegeneracyjnymi chorobami oczu, które stopniowo upośledzają widzenie, chociaż rozwijają się w całkiem od­mienny sposób i dotyczą innych obszarów oka. Lekarze opisują oba schorzenia jako związane z wiekiem i twierdzą, że chociaż proces ten może ulec spowolnieniu, to jednak gdy doj­dzie do uszkodzenia nerwów oka, upośledze­nie oczu i widzenia staje się nieodwracalne.

Podczas gdy techniki głównego nurtu i leki próbują wpływać na objawy chorób narządu wzroku, to nowe terapie świetlne, w ostatnich latach poddawane badaniom w Kanadzie, Eu­ropie i Stanach Zjednoczonych, nakierowane są na pierwotne przyczyny tych chorób, czyli uszkodzenia oksydacyjne i stan zapalny, a lecze­nie nie spowalnia tylko nieuniknionego postępu choroby, lecz powstrzymuje ją na poziomie ko­mórkowym i poprawia funkcjonowanie oczu.

Czy da się wyleczyć zwyrodnienie plamki żółtej?

W przypadku AMD, które, jak się uważa, posia­da komponent dziedziczny (matka Judi Dench również cierpiała na tę dolegliwość), brak jest konwencjonalnej terapii. Lekarze wstrzykują leki bezpośrednio do oka (raz w miesiącu przez co naj­mniej 3 lata), by powstrzymać rozrost maleńkich naczyń krwionośnych pod gałką oczną. Jest to, jak można sobie wyobrazić, zabieg bolesny i niepozba­wiony ryzyka, włącznie z urazem lub infekcją oka.

W terapii laserowej suchego zwyrodnienia plamki żółtej lekarze kierują maleńki promień lasera, by zniszczyć druzy (niewielkie złogi tłusz­czowe) leżące pod gałką oczną, ale, jak wykaza­no w przeglądzie bazy danych Cochrane, choć zabieg ten może pomóc w ich eliminowaniu, to nie jest w stanie powstrzymać utraty wzroku².

Jak wygląda leczenie jaskry?

W przypadku jaskry dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego i jeżeli nie zastosuje się lecze­nia, może to prowadzić do ślepoty. Uszkodzenie zachodzi często w sposób niezauważalny, bez widocznych objawów, co jest jednym z powo­dów, dla których warto wykonywać regularne badania wzroku, by podwyższone ciśnienie we­wnątrzgałkowe (IOP) mogło być wykryte wystar­czająco wcześnie, aby możliwe było leczenie.

Od kilkudziesięciu lat jaskrę leczy się po­przez obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, by zapobiec pogorszeniu schorzenia – cho­ciaż wiadomo też, że dolegliwość ta może
występować również bez niego, a z kolei podwyższo­nemu IOP nie zawsze musi towarzyszyć jaskra.

Nadal jednak podstawą leczenia są przepisywane krople do oczu, zawierające prostaglandyny i inhibitor kinazy Rho, zwiększające odpływ wodnistego płynu z oka, a także beta-blokery i inhibitory anhydrazy węglanowej, spowal­niające jego produkcję w oku w celu zmniejszenia ciśnienia w gałce ocznej; stosuje się też kombinację tych leków.

Alternatywne terapie leczenia chorób oczu

Terapia świetlna

Terapia świetlna kieruje energię lasera na siatkowa­tą tkankę w oku, zwaną siateczką beleczkową, do której w sposób naturalny spływa wodnisty płyn. Laser wy­wołuje chemiczną i biologiczną przemianę w tkance, wyzwalając odpływ płynu poprzez siateczkę na ze­wnątrz oka, co obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe.  Wyjaśniam to pacjentom, mówiąc, że zastosujemy w oku terapię świetlną – opowiada okulista Savak Teymo­orian z ośrodka Harvard Eye Associates. – To jak opalenizna w oku: ciało pochłania energię świetlną, a w reakcji na nią oczyszcza najpierw naturalny układ odpływu z oka. Ciało samo wykonuje tę pracę, tylko najpierw potrzebuje sygnału.

Trabekuloplastyka laserem argonowym (ALT) była pierwszym zabiegiem laserowym, jaki stosowano w jaskrze. Używa się w niej lasera gorącego, który może spowodować powstanie blizn. ALT w większo­ści przypadków zastąpiono łagodniejszym zabiegiem, znanym jako selektywna trabekuloplastyka lasero­wa (SLT), a czasem nazywanym „zimną” terapią lase­rową, ponieważ wytwarza się przy niej mniej ciepła.

Pacjentowi podaje się do każdego oka krople znie­czulające, po czym opiera on podbródek na pod­pórce, tak aby patrzeć wprost w urządzenie lasero­we, które specjalista od leczenia jaskry przystawia bezpośrednio do przedniej powierzchni oka. Urządzenie odpala laser, naświetlając siatecz­kę beleczkową kolejno w każdym oku. Pacjent słyszy tylko kliknięcie i widzi żółtozielony rozbłysk świa­tła. Zabieg trwa zwykle krócej niż 5 min dla każ­dego oka – czyli ogółem mniej niż kwadrans⁴.

Zabiegi laserowe w leczeniu jaskry

Zabieg SLT jest bezbolesny, powoduje mniej blizn niż ALT i w rocznym okresie obserwacji przynosi sukces w 78% przypadków, co stwierdzili brytyjscy naukowcy z Moorfields Eye Hospital w Londynie, prowadzący kom­pleksowe, randomizowane badanie z grupą kontrolną – LiGHT (ang. Laser in Glaucoma and Ocular Hyperten­sion – laser w jaskrze i nadciśnieniu wewnątrzgałkowym)⁵.

Badacze losowo podzielili pacjentów z jaskrą na 2 grupy, z których jedna poddana była wstępne­mu leczeniu wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego terapią laserową (z późniejszym użyciem, w razie po­trzeby, kropli do oczu), a drugą leczono standardo­wo przepisywanymi kroplami do oczu, obniżającymi ciśnienie wewnątrzgałkowe. Następnie porównano wpływ różnych terapii na jakość życia pacjentów.

Badanie, opublikowane w czaspiśmie The Lancet w 2019 r., wykazało, że przez pierwsze 3 lata terapii jakość życia obu grup była zbliżona. Jednakże 75% osób leczonych początkowo lase­rem przez 3 lata nie potrzebowało żadnych kropli zmniejszających ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Pacjenci, których początkowo leczono laserem, rzadziej też wymagali operacji zaćmy (zmętnienia soczewki oka), a żaden z nich nie potrzebował opera­cji z powodu jaskry w ciągu pierwszych 3 lat. Wśród pacjentów leczonych kroplami do oczu operacja była niezbędna w przypadku 11 gałek ocznych (spośród łącznie 622). Co więcej, podejście laserowe było bez­pieczniejsze, wywoływało mniej skutków ubocznych niż krople do oczu czy operacja, a także było tańsze.

Nowe wytyczne leczenia jaskry

Badanie LiGHT zapoczątkowało zmianę paradygma­tu w leczeniu jaskry. Niektórym lekarzom trudno rozstać się ze starymi nawykami i wielu nadal wo­lało używać leków niż lasera jako pierwszej opcji leczenia, próbując metody laserowej dopiero wte­dy, gdy krople okazywały się nieskuteczne. Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) postanowił jednak rozpropagować la­sery. Przytaczając rezultaty badania LiGHT, NICE ogłosił w styczniu 2022 r. zmiany swych wytycz­nych, wybierając terapię SLT, a nie krople do oczu, jako interwencję pierwszego rzutu w jaskrze otwartego kąta (najczęstszym typie tej choroby)⁶.

Jak stwierdził Gus Gazzard, konsultant oku­listyczny i główny badacz z Moorfields Eye Hospital: „rzadko się zdarza, żeby badanie ta­kie jak LiGHT miało tak ogromny wpływ, i jest czymś fantastycznym, że NICE uznał nasze rezultaty za tak solidne, iż na ich podstawie dokonał poważnej zmiany wytycznych”. Również preferowany wzorzec praktyki Amerykańskiej Akademii Okulistyki oraz Eu­ropejskie Towarzystwo Jaskry zmieniły swoje wytyczne dla praktyki medycznej w konse­kwencji badania LiGHT i teraz zalecają SLT jako terapię pierwszego rzutu zamiast leków.

Zabieg SLT obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe

Według Fundacji Badań nad Jaskrą zabieg SLT obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe przecięt­nie o 30%, a jego efekty mogą utrzymywać się 1-5 lat, a w niektórych przypadkach nawet dłużej. Częstym skutkiem ubocznym jest przemijający stan zapalny, chociaż w 5% przypadków ciśnienie wewnątrzgałkowe może wzrosnąć, zamiast spaść.
Jak napisano w materiałach informacyjnych dla pacjentów Moorfields Eye Hospital, „w rzadkich przypadkach ciśnienie w gałce ocznej wzrasta do bardzo wysokiej wartości i nie obniża się”. Jest to „zjawisko bardzo niezwykłe” i w takim przypadku niezbędna jest operacja jaskry⁴.

Mogą wystąpić także inne powikłania, czasem poważne, takie jak oparzenia i zapalenie tęczówki (obrzęk wokół tęczówki, barwnej części oka, ota­czającej źrenicę), ale ryzyko jest ogólnie mniejsze niż w przypadku leków przeciwko jaskrze lub operacji odprowadzającej z oka wodnisty płyn⁷. Chociaż zabieg SLT można powtarzać, nie ma pewności, jak często i z jaką skutecznością. Według Fundacji Badań nad Jaskrą niektórzy leka­rze wolą za pierwszym razem wykonywać zabieg tylko na połowie siateczki oka, a dopiero później na drugiej połowie, jeżeli skuteczność pierwszej in­terwencji zaniknie (nie jest to uważane za ponowny zabieg), by przedłużyć korzyści płynące z tej terapii.

Następna generacja świetlnych kuracji

W czasie, gdy SLT staje się terapią pierwszego rzutu w jaskrze, prowadzone są badania nad bardziej wy­rafinowanymi terapiami laserowymi. Bezpośrednia selektywna trabekuloplastyka laserowa (DSLT) jest adaptacją SLT, lecz bez soczewki przylegającej do oka. Jest to metoda nawet prostsza i szybsza niż standardowa SLT, a badania nad nią trwają w 7 kra­jach, m.in. w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii w Moorfields Eye Hospital w Londynie⁸.

Mikropulsowa trabekuloplastyka laserowa (MLT) lub trabekuloplastyka diodowym laserem mikropulso­wym (MDLT) oraz terapia intensywnym światem pul­sacyjnym (IPL) zaczynają przyciągać uwagę jako jeszcze bezpieczniejsze laserowe terapie oczu o takiej samej skuteczności jak SLT lub ALT.
MLT i IPL zmniejszają ilość potencjalnie szko­dliwej energii cieplnej, jaka doprowadzana jest do tkanek oka, poprzez pulsacyjne wysyłanie jej w małych impulsach, pomiędzy którymi tkanka może się schłodzić. Badania pokazują, że metoda ta przynosi podobne potencjalne ko­rzyści jak inne terapie laserowe przy mniejszej ilości skutków ubocznych i wiąże się z nią na­dzieje dalszego ulepszenia zabiegów SLT⁹.

Fotobiomodulacja w leczeniu chorób oczu

Obiecującym narzędziem w leczeniu chorób oczu, jak również wielu innych schorzeń, jest niskoenergetyczna terapia świetlna. Terapeutycz­ne użycie światła niskoenergetycznego z zakresu od dalekiej czerwieni do bliskiej podczerwieni (~600-1 000 nm) nosi nazwę fotobiomodulacji. W ostatnich latach przyciągnęła ona światową uwa­gę jako obiecująca terapia, umożliwiająca leczenie szerokiego zakresu chorób, m.in. neurodegeneracyj­nych chorób oczu, poprzez przywrócenie prawidło­wego funkcjonowania na poziomie komórkowym.

Światło od czerwieni do bliskiej podczerwieni jest światłem zimnym, bez żadnego potencjału wyrządzania szkód termicznych. Działa ono praw­dopodobnie poprzez trafianie do komórek fotore­ceptorowych organizmu, które zamieniają energię świetlną w energię chemiczną, będącą katalizato­rem dla funkcjonowania, naprawy i zdrowienia komórek. W odróżnieniu od konwencjonalnego, wysokoenergetycznego światła laserowego, światło bliskiej podczerwieni nie wywołuje szkodliwych skutków, jakie mogą wynikać z podgrzewania tkanek, takich jak koagulacja czy odparowanie.

Niskoenergetyczna terapia świetlna przywraca funkcje uszkodzonych mitochondriów, zwiększa­jąc poziom czynników, takich jak oksydaza cyto­chromowa. Jak wykazano w niedawnym badaniu na ten temat, „oczy i neurony uzależnione są od oksydazy cytochromowej pod względem wytwa­rzania energii dla procesów metabolicznych”. „Światło NIR (bliskiej podczerwieni) może pene­trować te tkanki i wspomagać regenerację neuronów w zatruciu metanolem, urazach i neuropatii nerwu wzrokowego, urazach i zwyrodnieniu barwnikowym siatkówki oraz w zwyrodnieniu plamki żółtej”¹⁰.

Przegląd badań z 2021 r. analizował kilka ostatnich prac, w których stwierdzono, że niskoenergetyczna terapia świetlna poprawia wyniki leczenia pacjentów ze AMD, m.in. pewne badanie, w którym 348 gałek ocznych w różnych stadiach zwyrodnienia plam­ki żółtej leczono rozbłyskami czerwonego światła o długości fali 670 nm, co w wymierny sposób poprawiło ostrość wzroku i widzenie kolorów¹¹.

W badaniu fotobiomodulacji w związanym z wie­kiem suchym zwyrodnieniu plamki żółtej TORPA (ang. Toronto and Oak Ridge Photobiomodulation Study for Dry Age-Related Macular Degeneration) ostrość widzenia i wrażliwość na kontrast po­prawiła się natychmiast, i to na okres do 12 mie­sięcy, po zastosowaniu tej metody u pacjentów w wieku ponad 50 lat, cierpiących na zwyrod­nienie plamki żółtej, a wszystkie 18 testowa­nych gałek ocznych wykazywało poprawę¹².

W większym badaniu kontynuacyjnym, roz­szerzonym do 42 gałek ocznych i wykorzystu­jącym wiele długości fal niskoenergetycznego światła, również stwierdzono znaczącą poprawę ostrości widzenia i wrażliwości na kontrast bez­pośrednio po leczeniu, jak również po 3 mie­siącach od zakończenia 3-tygodniowej terapii. Oprócz tego zmniejszyła się objętość druzów, a grubość druzów centralnych uległa znaczącej redukcji bez bólu czy skutków ubocznych¹³.

Podobne rezultaty przyniosło badanie pilotowe LIGHTSITE I z 2019 r., przeprowadzone przez naukowców kanadyjskich, szwajcarskich i amery­kańskich, a oceniające terapię świetlną w 46 gał­kach ocznych we wczesnych stadiach związanego z wiekiem suchego zwyrodnienia plamki żółtej przy aplikowaniu światła czerwonego o długo­ści fali 670 nm w 9 sesjach leczniczych. Ostrość widzenia wzrosła o wartość do 4 liter, po czym spadła do poziomu bazowego po 6 miesiącach, co sugeruje, że dla zachowania korzyści potrzeb­ny byłby pewien poziom regularnej terapii¹⁴.

Po uzyskaniu tych przełomowych rezultatów rozpoczęto dalsze badania (LIGHTSITE II i LIGHT­SITE III). Pierwsze z nich prowadzono w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Francji, Hiszpanii i Wło­szech. Jak donosił Wirtualnemu Kongresowi EU­RETINA 2021 Ben Burton, profesor honorowy Uni­versity of East Anglia, który prowadził to badanie w Wielkiej Brytanii, zwerbowano do niego łącznie 44 pacjentów (53 gałki oczne; 17 mężczyzn, 27 kobiet; średni wiek 74,1 lat) ze związanym z wiekiem suchym zwyrodnieniem plamki żółtej. Leczonych pacjentów poddawano 3 seriom terapii fotobiomodulacyjnej LumiThera Inc. tygodniowo przez 3-4 tygodni. Każdy bezbo­lesny zabieg trwał 4-5 min dla każdego oka.

Po upływie 9 miesięcy leczeni pacjenci wyka­zywali długotrwałą poprawę ostrości widzenia, zyskując średnio 4 litery w porównaniu z 0,5 litery w grupie placebo. „Po 9 miesiącach u pacjen­tów stwierdzono długotrwałą poprawę najlep­szej korygowalnej ostrości wzroku (BCVA) (...) Ponad 33% oczu leczonych światłem zyskało po 9 miesiącach 5 liter. (...) Leczenie PMD (prze­zroczystego zwyrodnienia brzeżnego rogówki) również nie wiązało się ze znaczącym wzrostem druzów po 9 miesiącach w odróżnieniu od gru­py placebo”. Badacze nie odnotowali powodów do obaw pod względem bezpieczeństwa¹⁵.

LIGHTSITE III jest trwającym właśnie ba­daniem, prowadzonym w wielu ośrodkach w Stanach Zjednoczonych. „Wczesne rezultaty badania LIGHTSITE III są naprawdę bardzo zachęcające,” twierdzi Diana Do, profesor okuli­styki i członkini Wydziału Siatkówki Byers Eye Institute przy Stanford University, będącego jed­nym z centrów klinicznych LIGHTSITE III¹⁶.

Światło czerwone poprawia wzrok

Podczas gdy niskoenergetyczne terapie świetl­ne dokonują dużych, choć powolnych, postę­pów w świecie badań klinicznych, to istnieją też praktyczne sposoby wykorzystania nowych technik już teraz na poziomie oddolnym dzięki ich potencjałowi zapobiegania chorobom oczu.

Badacze z Instytutu Okulistyki University College London przetestowali terapię świetl­ną na 20 ochotnikach w wieku 34-70 lat, któ­rzy każdego ranka między godziną 8 a 9 rano używali przez 3 min latarek z czerwonym światłem LED o długości fali 670 nm. Naukowcy stwierdzili, że w ujęciu średnim na­stąpiła znaczna poprawa pod względem widzenia barw przez uczestników – z poprawą kontrastu kolorów aż o 20% – po upływie kilku godzin od zaaplikowania światła, a u niektórych uczest­ników utrzymywała się ona przez cały tydzień.  Pomaga to wspierać siatkówkę, która sta­rzeje się szybciej niż jakikolwiek inny narząd organizmu i zaczyna tracić swe zdolności foto­recepcyjne już wtedy, gdy osiągamy 40. r.ż. Jednakże patrzenie codziennie zaraz po przebudzeniu przez 3 min w świa­tło czerwone o długiej fali (670 nanome­trów) może spowolnić proces starzenia.

Zdaniem badaczy, jest to niedrogi sposób popra­wy wzroku, a można go zrealizować, używając pro­stej latarki 8 mW/cm², która emituje światło o dłu­gich falach. Latarki i żarówki LED o takiej długości fal można nabyć u sprzedawców internetowych. Ważne jest jednak, by wykonywać to ćwiczenie tuż po przebudzeniu; u osób, które odbywały takie sesje po południu, nie zaobserwowano oznak poprawy¹⁷.

Fotobionika i odżywianie dla zdrowia oczu

Szybko zwiększa się liczba badań nad rolą mikro­bioty w modulowaniu zdrowia oczu i prawdopo­dobne jest, że w końcu uwzględnią one także terapię świetlną. Fotobionika wyłania się jako nowe pole ba­dań, w którym taką kurację stosuje się bezpośrednio w okolicach brzusznych myszy i ludzi w celu zmiany mikrobiomu jelitowego w sposób korzystny dla zdro­wia. Terapię tę stosuje się równolegle z odżywia­niem, by wywrzeć wpływ na mikrobiotę jelitową¹⁸.

Oczywiście, dieta odgrywa zasadniczą rolę w za­chowaniu zdrowia oczu. W badaniu opublikowanym w 2016 r. naukowcy z Harvardu analizowali sposób od­żywiania się ponad 100 tys. mężczyzn i kobiet w 2 dłu­goterminowych projektach badawczych i stwierdzili, że osoby spożywające najwięcej warzyw liściastych zmniejszały swe ryzyko wystąpienia jaskry o 20-30%19.

Narodowy Instytut Okulistyczny sponsorował 2 wiel­koskalowe badania – chorób oczu związanych z wiekiem AREDS (ang. Age-Related Eye Disease Study) i AREDS2 – by ocenić wpływ suplementów diety na zwyrodnienie plamki żółtej. Uczestnikom podawano następujące suplementy:

• 500 mg witaminy C,
• 400 j.m. witaminy E,
• 15 mg beta-karotenu,
• 2 mg miedzi,
• 80 mg cynku.

Badacze stwierdzili, że witaminy i składniki mineral­ne zmniejszały 5-letnie ryzyko postępu zwyrodnienia plamki żółtej od poziomu średniego do zaawansowanego o 25% i obniżały ryzyko utraty wzroku o 19%. W ba­daniu AREDS2 uczestnikom podawano jako przeci­wutleniacze 10 mg luteiny i 2 mg zeaksantyny zamiast 15 mg beta-karotenu, ale rezultaty były takie same²⁰.

Niedawno wykazano też, że niacyna (znana również jako witamina B3) może wywierać wpływ na zdro­wie oczu. W badaniu opublikowanym w czasopiśmie Nutrients w 2018 r. naukowcy przeanalizowali dietę 6 tys. mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 40 lat i wyli­czyli ich spożycie niacyny. Osoby o najwyższym spoży­ciu tej witaminy – 24 mg dziennie – były o 64% mniej zagrożone wystąpieniem jaskry niż ci, którzy śred­nio spożywali jej codziennie mniej – 21 mg²¹.

Dieta może w bezpośredni sposób wpływać na sta­tus odżywienia, np. poprzez silny wpływ na mikro­biotę jelitową²². Pojawia się już na horyzoncie me­toda polegająca na oświetlaniu brzucha światłem, ożywiającym bakterie, które leczą jelito i wywierają wpływ na zdrowie, w tym także na zdrowie oczu²³.