Gdy cukier kradnie wzrok. Przyczyny pogarszającego się wzroku w cukrzycy

Cukrzycowa choroba oczu dotyka ponad 1/3 pacjen­tów z cukrzycą, co sta­nowi 93 mln osób¹.

Wskutek nadmiernego stężenia glu­kozy we krwi (hiperglikemii) docho­dzi do uszkodzenia ciągłości i funkcji śródbłonka przez ścieńczenie jego po­wierzchownej warstwy (glikokaliksu).

Komórki śródbłonka tracą swoją aktyw­ność przeciwzakrzepową, profibrynoli­tyczną i wazodylatacyjną. Dodatkowo hiperglikemia i zaburzenia lipidowe prowadzą do spowolnienia przepływu krwi w drobnych naczyniach siatkówki oraz do indukcji miejscowego odczynu zapalnego, co w połączeniu ze stresem oksydacyjnym staje się przyczyną uszko­dzenia naczyń kapilarnych siatkówki².

Ostatecznie dochodzi do zamknięcia naczyń oraz przecieku. Ograniczony przepływ przez zdegenerowane kapilary, większa lepkość płytek krwi oraz ich wzmożona agregacja, a także deforma­cja czerwonych krwinek doprowadzają do powstawania patologicznych zmian siatkówkowych, które nieleczone mogą spowodować całkowitą ślepotę.

Za­mknięcie drobnych naczyń skutkuje nie­dotlenieniem siatkówki. W dalszej kolej­ności dochodzi do wydzielania czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, a w konsekwencji do neowaskularyzacji, która ma na celu rewaskularyzację nie­dotlenionej siatkówki. Nieprawidłowe naczynia są możliwe do zauważenia na całym obszarze siatkówki, na po­wierzchni tarczy nerwu wzrokowego, tęczówce oraz w kącie przesączania.

To jednak nie koniec, zdaniem uczonych cukrzyca wpływa prawie na wszystkie z 30 typów komórek w siatkówce, a u osób cierpiących na typ 2 tej choroby powikłania oczne są w niej częstsze i poważniejsze³.

Choroby oczu spowodowane przez cukrzycę

Międzynarodowa Klasyfikacja Reti­nopatii Cukrzycowej wyróżnia 4 sta­dia cukrzycowej choroby oczu:

• łagodną,
• umiarkowaną
• ciężką retinopatię nieprolife­racyjną (NPDR – nonprolifera­tive diabetic retinopathy)
• proliferacyjną (PDR – prolife­rative diabetic retinopathy).

Duża powierzchnia zmian siatkówko­wych, uniesione naczynia i włóknienie przyczyniają się do złego rokowania. Zaawansowana neowaskularyzacja prowadzi do wystąpienia trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i jaskry neo­waskularnej. Wylewy do gałki ocznej są związane ze spadkami glikemii, wysiłkiem fizycznym oraz bezpośred­nimi urazami.

 

Obrzęk plamki podlega osobnej klasyfikacji, ponieważ może on wystąpić w sposób izolowany, kiedy nie występują inne objawy cu­krzycowej choroby oczu. Może także dotyczyć wszystkich typów retinopatii. Ze względu na uszkodzenie bariery krew-siatkówka dochodzi wówczas do nagromadzenia płynu w okolicy plamki.

Wyróżnia się obrzęk rozlany, w którym dochodzi do masywnego przecieku z naczyń włosowatych, oraz obrzęk lokalny wywołany ogniskowym przecie­kiem ze zgrupowanych mikrotętniaków. Wysięki twarde świadczą o obecnym lub przebytym obrzęku plamki.

Czas trwania choroby podstawowej jest z początku najważniejszym nie­modyfikowalnym czynnikiem ryzyka powstania retinopatii cukrzycowej. Natomiast czynnikami podlegającymi modyfikacjom są poziom glikemii i war­tość ciśnienia tętniczego. Ich skuteczna kontrola umożliwia zapobieżenie lub opóźnienie wystąpienia bądź progresji cukrzycowej choroby oczu.

Długotrwała hiperglikemia o wysokich wartościach ma kluczowy wpływ na progresję reti­nopatii. Im dłużej trwa oraz im wyższe są jej wartości, tym bardziej rośnie ryzyko pogorszenia stanu pacjenta.

Gdy okulista zdiagnozuje już zmiany na dnie oka, bardzo duże znaczenie ma kontrola glikemii, bowiem to ona sta­je się prognostykiem postępu retinopa­tii⁴. Natomiast podwyższone stężenie he­moglobiny glikowanej (HbA1c) wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia obrzęku plamki. U większości chorujących na cukrzycę zalecane jest HbA1c ≤7%⁹.

Diabetycy przynajmniej raz w roku powinni robić badania okulistyczne. W przypadku cukrzycy typu 1 pierw­sze coroczne badanie zalecane jest 5 lat po postawieniu diagnozy.

Z uwagi na trudności z określeniem faktycznego momentu zachorowania na cukrzycę typu 2 wizytę okulistyczną najlepiej zaplanować jak najszybciej po rozpozna­niu choroby. I naprawdę nie warto z tym zwlekać. Jak się bowiem okazuje, istnieją dowody na to, że retinopatia zaczyna rozwijać się co najmniej 7 lat przed diagnozą kliniczną cukrzycy typu 2.

Jak wygląda leczenie retinopatii cukrzycowej?

Leczenie retinopatii cukrzycowej różni się w zależności od zdiagnozowanego typu zaawansowania oraz zbadanych nieprawidłowości. W przypadku braku oznak retinopatii lub występowania jedynie niewielu mikrotętniaków zale­cana jest obserwacja podczas corocz­nego badania okulistycznego.

Lekarze szacują, że u osób z cechami retinopatii cukrzycowej stan oka standardowo po­gorszy się w ciągu roku o maksymalnie 10%⁵. Chorzy z łagodną i umiarkowa­ną NPDR powinni być kontrolowani co 6-12 miesięcy, w związku z dużym prawdopodobieństwem progresji.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne i Polskie Towarzystwo Diabetologicz­ne zalecają stosowanie sulodeksydu u chorych z łagodną do umiarko­wanej NPDR. Poza udowodnionym wpływem tego leku na odbudowę uszkodzonego w wyniku hiperglike­mii glikokaliksu śródbłonka wykazuje on również działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne, antyoksydacyjne i reologiczne.

Stoso­wany jako uzupełnienie terapii podsta­wowej choroby sulodeksyd może hamo­wać, a często nawet odwracać wczesne zmiany w naczyniach siatkówki. Sku­teczność i bezpieczeństwo leku zostały potwierdzone w badaniu na modelach doświadczalnych oraz klinicznych⁶.

Do standardowych metod leczenia retinopatii cukrzycowej należy zaliczyć laseroterapię siatkówki, iniekcje do­szklistkowe preparatów anty-VEGF (w le­czeniu obrzęku plamki) lub glikokorty­kosteroidów oraz witrektomię.

Wybór terapii zależy od ciężkości objawów reti­nopatii oraz obecności i nasilenia obrzę­ku plamki. W celu uzyskania jak najlep­szych rezultatów okuliści często je łączą. Jednak może to przynieść skutek odwrot­ny od zamierzonego, np. może wystąpić nasilenie obrzęku plamki w następstwie panfotokoagulacji wykonanej u chorego z retinopatią cukrzycową proliferacyjną⁷.

Mogą też wystąpić powikłania. Do rzadkich należą:

• podwyższone ciśnie­nie wewnątrzgałkowe,
• rozwój zaćmy
• nasilenie trakcji siatkówkowych
• zapalenie wnętrza gałki ocznej, które jest groźnym powikłaniem doszklistkowych iniekcji anty-VEGF22.
• Rzadkim, lecz niebezpiecznym powi­kłaniem laseroterapii ogniskowej jest wywołanie włóknienia podsiatkówko­wego i naczyniówkowej neowaskula­ryzacji, które prowadzą do trwałego ubytku widzenia⁸.
• Może także dojść do wytworzenia mroczków paracen­tralnych, gdy działanie lasera miało miejsce zbyt blisko dołka, lub central­nych na skutek błędu ludzkiego.
• Z kolei iniekcje steroidów dają częste powikła­nia i przyspieszają rozwój zaćmy oraz wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Randomizowane badanie kliniczne Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR) Protokół T prowadzone w wielu ośrodkach porównywało skuteczność bewacyzumabu, afliberceptu i ranibizu­mabu.

Dowiedziono, że leki te są sku­teczną metodą leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Nie wykazano istotnej różnicy między preparatami w przypad­ku utraty ostrości wzroku do poziomu 0,5 na skutek obrzęku plamki. Afli­bercept okazał się jednak najbardziej skuteczny, jeśli pogorszenie widzenia dotyczyło zakresu od 0,4 do 0,06⁹.

Jak uchronić się przed utratą wzroku?

Powszechnie stosowane i standardowe wczesne badania retinopatii cukrzy­cowej (ETDRS) opierają się na liczbie fotograficznie wykrywalnych zmian naczyniowych.

W rezultacie większość badań nad patogenezą retinopatii cu­krzycowej koncentrowała się dotych­czas na mikrokrążeniu w siatkówce. Jednak od zeszłego roku zaczyna się to zmieniać, w czym znaczny udział mają uczeni z USA, którzy zapropono­wali całkowicie nowatorskie podejście do leczenia retinopatii cukrzycowej.

W swojej pracy wskazali na znaczącą rolę, jaką w jej rozwoju odgrywa mi­kroglej, czyli nieneuronalne komórki układu nerwowego, które są odpowie­dzialne za utrzymanie w nim homeos­tazy. Są one zdolne do fagocytozy, czyli pochłaniania i eliminacji cząstek, które mogą zagrażać ośrodkowemu ukła­dowi nerwowemu – drobnoustrojów, martwych komórek, niepotrzebnych synaps, agregatów białkowych i innych.

Oprócz tego mikroglej jest źródłem cytokin prozapalnych, w związku z czym może wywoływać i modulować odpowiedzi komórkowe. To wszystko zaś sprawia, że gdy we krwi utrzymuje się wysoki poziom glukozy, mikroglej wkracza do akcji, aktywnie przemiesz­cza się do siatkówki i wywołuje sekwen­cję zdarzeń, która prowadzi do stanu zapalnego i pogorszenia widzenia.

Badacze zaprojektowali unikalną molekułę, której zadaniem jest zakłó­cenie tego procesu. Gdy podali je my­szom, okazało się, że zastrzyki nie tylko zmniejszają aktywację mikrogleju, ale także tłumią stan zapalny i – co najważniejsze – zatrzymują spadek widzenia. Amerykanie podkreślają, że działanie na tym szlaku terapeu­tycznym w początkowych fazach reti­nopatii cukrzycowej zwiększa szanse na powstrzymanie utraty wzroku¹⁰.

Jednak nim do tego dojdzie i od­krycie wejdzie w fazę badań na lu­dziach, warto spróbować powalczyć o dobry wzrok na własną rękę.

Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby?

Suplementacja żywności witaminami, minerałami i nutraceutykami jest bez­piecznym, prostym i niedrogim sposo­bem zmniejszenia zarówno czynników ryzyka, jak i czynników napędzających wzrokowe zaburzenia naczyniowe, w tym retinopatię cukrzycową¹¹.

Jako że choroba dotyczy naczyń krwionośnych, warto zwrócić uwagę na stężenie homocysteiny w surowicy. Gdy jest ono podwyższone, zwiększa uszkodzenie mikronaczyniowe¹². Dla­tego też zdaniem badaczy obniżenie poziomy tego aminokwasu, redukcja stresu oksydacyjnego mitochondriów i błon komórkowych zmniejsza nie­dokrwienie oraz uszkodzenie narządów końcowych w układzie wzroku¹³.

Zwykle tlenek azotu promuje zdro­wie naczyniowe poprzez kontrolowa­nie napięcia naczyniowego (rozsze­rzenie naczyń), hamowanie funkcji płytek krwi i zapobieganie adhezji leukocytów¹⁴. Gdy jego poziom ulega obniżeniu, powoduje to dysfunkcję śródbłonka, która może prowadzić do zapalenia, skurczu naczyń i za­krzepicy¹⁵. Tu w sukurs przychodzą witaminy C i E. Są antyoksydantami, które ograniczają stres oksydacyjny poprzez zwiększenie tlenku azo­tu. Neutralizują również produkty uboczne peroksydacji lipidów, które uszkadzają błony komórkowe¹⁶.

Znajduje to potwierdzenie w innych eksperymentach, które wykazały, że stę­żenie luteiny i zeaksantyny są związane ze znacznie mniejszym ryzykiem rozwo­ju retinopatii cukrzycowej²⁰.

Randomi­zowane badanie kilku przeciwutleniaczy wykazało, że luteina może opóźnić postęp retinopatii w ciągu 5 lat²¹. Z kolei badanie interwencyjne wy­kazało, że spożycie 10 mg/dzień lute­iny poprawiło wrażliwość na kontrast oraz ostrość wzroku u pacjentów z nieproliferacyjną retinopatią cukrzy­cową²².

Podawanie przez 2 lata takiej samej dawki luteiny wzbogacona o 12 mg zeaksantyny u diabetyków bez retinopatii przyniosło poprawę gęstości odpowiedzi siatkówki w elek­troretynografii wieloogniskowej²³.

Zdaniem uczonych te 2 karotenoidy wykazują znaczący potencjał w profilak­tyce i terapii retinopatii cukrzycowej²⁴. Ich optymalna dawka może być wyższa niż 10 mg luteiny i 2 mg zeaksantyny.

• Witamina B1 (tiamina) Jej wysoki po­ziom w surowicy chroni śródbłonek naczyniowy przed uszkodzeniami doko­nanymi przez AGEs, czyli końcowe pro­dukty glikacji²⁵. Przyczyną powstawania końcowych produktów zaawansowanej glikacji jest zwłaszcza grillowanie, pieczenie oraz smażenie. Niestety ich obecność w ustroju może prowadzić do indukowania stresu oksydacyjnego, a w konsekwencji do odpowiedzi zapal­nej, co może mieć poważne konsekwen­cje. Nie bez powodu tworzenie i aku­mulacja AGEs jest charakterystyczną cechą tkanek osób starszych, zwłaszcza pacjentów zmagających się z cukrzycą.
  Suplementacja tiaminy w wysokich dawkach (50-100 mg/dzień) jest bez­pieczna i przydatna do neuroprotek­cji, a także do leczenia i zapobiegania retinopatii i nefropatii cukrzycowej.

• Witamina B9 (folian) Pośrednio regulu­je syntezę neuroprzekaźników i tlenku azotu. Obniża poziom homocysteiny. To istotne, bo podwyższony poziom tego aminokwasu zwiększa ryzyko nadciśnienia, cukrzycy i retinopatii²⁷.
• Witamina B12 bierze udział w meta­bolizmie homocysteiny, a jej wysokie dawki są skuteczne w zmniejszaniu stężenia tego aminokwasu²⁸. Mode­le zwierzęce sugerują, że leczenie NGF w celu zapalenia siatkówki i neo­waskularyzacji może być kolejnym poważnym postępem terapeutycznym w tandemie z terapią anty-VEGF. Uzu­pełniający B12 zwiększa uwalnianie NGF i BDNF²⁹. Łączna terapia zwiększa przeżycie komórek siatkówki, ekspresję rodopsyny i wzrost neurytów w foto­receptorach. Utrzymanie poziomów witaminy B12 w wysokim normalnym zakresie oferuje okazję do zmniejszenia długoterminowych powikłań naczy­niowych retinopatii cukrzycowej.
• Witamina D Poziomy w su­rowicy tego związku powyżej 30 ng/ml zmniejszają ryzyko roz­woju retinopatii cukrzycowej³⁰.
• Witamina E niszczy wolne rodniki i zmniejsza stres oksydacyjny siat­kówki³¹. Ponadto suplementacja tego związku zmniejsza umiarkowane niepra­widłowości ciśnienia krwi, szczególnie ciśnienie skurczowe³². Podwyższone ciśnienie krwi jest czynnikiem ryzyka zarówno częstości występowania, jak i nasilenia retinopatii cukrzycowej³³.
• Kwas alfa liponowy znajduje się w każdej komórce ludzkiego orga­nizmu i wykazuje bardzo wysoką aktywność przeciwutleniającą. Wła­ściwości antyoksydacyjne kwasu alfa-liponowego można porównać do działania witamin C i E – z jedną drobną różnicą. Witamina C rozpuszcza się w wodzie, a witamina E tylko w tłuszczach, a kwas alfa liponowy rozpuszczalny jest w obydwu – oznacza to, że może działać w całym organizmie.
  
  Jak pokazują najnowsze odkrycia, może być też pomocny w przebiegu cukrzycy: obniża poziom cukru we krwi i poprawia wrażliwość na insulinę. Poza tym łagodzi objawy obwodowej neuropatii cukrzycowej (ból, pieczenie, swędzenie, mrowienie i drętwienie nóg powstałe z powodu uszkodzenia nerwów), zmniejsza też ryzyko wystąpienia retinopatii cukrzycowej.
  
  Warto też wspomnieć, że może wspomagać utratę masy ciała. Działanie kwasu alfa liponowego jest w tym obszarze wielokierunkowe. Poprzez zmniejszenie aktywności enzymu kinazy białkowej aktywowanej przez AMP może zmniejszyć uczucie głodu i zwiększyć liczbę kalorii spalonych w trakcie spoczynku³⁴.