Cukrzycowa choroba oczu dotyka ponad 1/3 pacjentów z cukrzycą, co stanowi 93 mln osób1.
Wskutek nadmiernego stężenia glukozy we krwi (hiperglikemii) dochodzi do uszkodzenia ciągłości i funkcji śródbłonka przez ścieńczenie jego powierzchownej warstwy (glikokaliksu).
Komórki śródbłonka tracą swoją aktywność przeciwzakrzepową, profibrynolityczną i wazodylatacyjną. Dodatkowo hiperglikemia i zaburzenia lipidowe prowadzą do spowolnienia przepływu krwi w drobnych naczyniach siatkówki oraz do indukcji miejscowego odczynu zapalnego, co w połączeniu ze stresem oksydacyjnym staje się przyczyną uszkodzenia naczyń kapilarnych siatkówki2.
Ostatecznie dochodzi do zamknięcia naczyń oraz przecieku. Ograniczony przepływ przez zdegenerowane kapilary, większa lepkość płytek krwi oraz ich wzmożona agregacja, a także deformacja czerwonych krwinek doprowadzają do powstawania patologicznych zmian siatkówkowych, które nieleczone mogą spowodować całkowitą ślepotę.
Zamknięcie drobnych naczyń skutkuje niedotlenieniem siatkówki. W dalszej kolejności dochodzi do wydzielania czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, a w konsekwencji do neowaskularyzacji, która ma na celu rewaskularyzację niedotlenionej siatkówki. Nieprawidłowe naczynia są możliwe do zauważenia na całym obszarze siatkówki, na powierzchni tarczy nerwu wzrokowego, tęczówce oraz w kącie przesączania.
To jednak nie koniec, zdaniem uczonych cukrzyca wpływa prawie na wszystkie z 30 typów komórek w siatkówce, a u osób cierpiących na typ 2 tej choroby powikłania oczne są w niej częstsze i poważniejsze3.
Choroby oczu spowodowane przez cukrzycę
Międzynarodowa Klasyfikacja Retinopatii Cukrzycowej wyróżnia 4 stadia cukrzycowej choroby oczu:
- łagodną,
- umiarkowaną
- ciężką retinopatię nieproliferacyjną (NPDR – nonproliferative diabetic retinopathy)
- proliferacyjną (PDR – proliferative diabetic retinopathy).
Duża powierzchnia zmian siatkówkowych, uniesione naczynia i włóknienie przyczyniają się do złego rokowania. Zaawansowana neowaskularyzacja prowadzi do wystąpienia trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i jaskry neowaskularnej. Wylewy do gałki ocznej są związane ze spadkami glikemii, wysiłkiem fizycznym oraz bezpośrednimi urazami.
Obrzęk plamki podlega osobnej klasyfikacji, ponieważ może on wystąpić w sposób izolowany, kiedy nie występują inne objawy cukrzycowej choroby oczu. Może także dotyczyć wszystkich typów retinopatii. Ze względu na uszkodzenie bariery krew-siatkówka dochodzi wówczas do nagromadzenia płynu w okolicy plamki.
Wyróżnia się obrzęk rozlany, w którym dochodzi do masywnego przecieku z naczyń włosowatych, oraz obrzęk lokalny wywołany ogniskowym przeciekiem ze zgrupowanych mikrotętniaków. Wysięki twarde świadczą o obecnym lub przebytym obrzęku plamki.
Czas trwania choroby podstawowej jest z początku najważniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka powstania retinopatii cukrzycowej. Natomiast czynnikami podlegającymi modyfikacjom są poziom glikemii i wartość ciśnienia tętniczego. Ich skuteczna kontrola umożliwia zapobieżenie lub opóźnienie wystąpienia bądź progresji cukrzycowej choroby oczu.
Długotrwała hiperglikemia o wysokich wartościach ma kluczowy wpływ na progresję retinopatii. Im dłużej trwa oraz im wyższe są jej wartości, tym bardziej rośnie ryzyko pogorszenia stanu pacjenta.
Gdy okulista zdiagnozuje już zmiany na dnie oka, bardzo duże znaczenie ma kontrola glikemii, bowiem to ona staje się prognostykiem postępu retinopatii4. Natomiast podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia obrzęku plamki. U większości chorujących na cukrzycę zalecane jest HbA1c ≤7%9.
Diabetycy przynajmniej raz w roku powinni robić badania okulistyczne. W przypadku cukrzycy typu 1 pierwsze coroczne badanie zalecane jest 5 lat po postawieniu diagnozy.
Z uwagi na trudności z określeniem faktycznego momentu zachorowania na cukrzycę typu 2 wizytę okulistyczną najlepiej zaplanować jak najszybciej po rozpoznaniu choroby. I naprawdę nie warto z tym zwlekać. Jak się bowiem okazuje, istnieją dowody na to, że retinopatia zaczyna rozwijać się co najmniej 7 lat przed diagnozą kliniczną cukrzycy typu 2.
Jak wygląda leczenie retinopatii cukrzycowej?
Leczenie retinopatii cukrzycowej różni się w zależności od zdiagnozowanego typu zaawansowania oraz zbadanych nieprawidłowości. W przypadku braku oznak retinopatii lub występowania jedynie niewielu mikrotętniaków zalecana jest obserwacja podczas corocznego badania okulistycznego.
Lekarze szacują, że u osób z cechami retinopatii cukrzycowej stan oka standardowo pogorszy się w ciągu roku o maksymalnie 10%5. Chorzy z łagodną i umiarkowaną NPDR powinni być kontrolowani co 6-12 miesięcy, w związku z dużym prawdopodobieństwem progresji.
Polskie Towarzystwo Okulistyczne i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zalecają stosowanie sulodeksydu u chorych z łagodną do umiarkowanej NPDR. Poza udowodnionym wpływem tego leku na odbudowę uszkodzonego w wyniku hiperglikemii glikokaliksu śródbłonka wykazuje on również działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne, antyoksydacyjne i reologiczne.
Stosowany jako uzupełnienie terapii podstawowej choroby sulodeksyd może hamować, a często nawet odwracać wczesne zmiany w naczyniach siatkówki. Skuteczność i bezpieczeństwo leku zostały potwierdzone w badaniu na modelach doświadczalnych oraz klinicznych6.
![okulista](/i/2024/07/24/20969-41c6-970x0_adobestock-147148286.jpeg)
Do standardowych metod leczenia retinopatii cukrzycowej należy zaliczyć laseroterapię siatkówki, iniekcje doszklistkowe preparatów anty-VEGF (w leczeniu obrzęku plamki) lub glikokortykosteroidów oraz witrektomię.
Wybór terapii zależy od ciężkości objawów retinopatii oraz obecności i nasilenia obrzęku plamki. W celu uzyskania jak najlepszych rezultatów okuliści często je łączą. Jednak może to przynieść skutek odwrotny od zamierzonego, np. może wystąpić nasilenie obrzęku plamki w następstwie panfotokoagulacji wykonanej u chorego z retinopatią cukrzycową proliferacyjną7.
Mogą też wystąpić powikłania. Do rzadkich należą:
- podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe,
- rozwój zaćmy
- nasilenie trakcji siatkówkowych
- zapalenie wnętrza gałki ocznej, które jest groźnym powikłaniem doszklistkowych iniekcji anty-VEGF22.
- Rzadkim, lecz niebezpiecznym powikłaniem laseroterapii ogniskowej jest wywołanie włóknienia podsiatkówkowego i naczyniówkowej neowaskularyzacji, które prowadzą do trwałego ubytku widzenia8.
- Może także dojść do wytworzenia mroczków paracentralnych, gdy działanie lasera miało miejsce zbyt blisko dołka, lub centralnych na skutek błędu ludzkiego.
- Z kolei iniekcje steroidów dają częste powikłania i przyspieszają rozwój zaćmy oraz wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Randomizowane badanie kliniczne Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR) Protokół T prowadzone w wielu ośrodkach porównywało skuteczność bewacyzumabu, afliberceptu i ranibizumabu.
Dowiedziono, że leki te są skuteczną metodą leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Nie wykazano istotnej różnicy między preparatami w przypadku utraty ostrości wzroku do poziomu 0,5 na skutek obrzęku plamki. Aflibercept okazał się jednak najbardziej skuteczny, jeśli pogorszenie widzenia dotyczyło zakresu od 0,4 do 0,069.
Jak uchronić się przed utratą wzroku?
Powszechnie stosowane i standardowe wczesne badania retinopatii cukrzycowej (ETDRS) opierają się na liczbie fotograficznie wykrywalnych zmian naczyniowych.
W rezultacie większość badań nad patogenezą retinopatii cukrzycowej koncentrowała się dotychczas na mikrokrążeniu w siatkówce. Jednak od zeszłego roku zaczyna się to zmieniać, w czym znaczny udział mają uczeni z USA, którzy zaproponowali całkowicie nowatorskie podejście do leczenia retinopatii cukrzycowej.
W swojej pracy wskazali na znaczącą rolę, jaką w jej rozwoju odgrywa mikroglej, czyli nieneuronalne komórki układu nerwowego, które są odpowiedzialne za utrzymanie w nim homeostazy. Są one zdolne do fagocytozy, czyli pochłaniania i eliminacji cząstek, które mogą zagrażać ośrodkowemu układowi nerwowemu – drobnoustrojów, martwych komórek, niepotrzebnych synaps, agregatów białkowych i innych.
Oprócz tego mikroglej jest źródłem cytokin prozapalnych, w związku z czym może wywoływać i modulować odpowiedzi komórkowe. To wszystko zaś sprawia, że gdy we krwi utrzymuje się wysoki poziom glukozy, mikroglej wkracza do akcji, aktywnie przemieszcza się do siatkówki i wywołuje sekwencję zdarzeń, która prowadzi do stanu zapalnego i pogorszenia widzenia.
Badacze zaprojektowali unikalną molekułę, której zadaniem jest zakłócenie tego procesu. Gdy podali je myszom, okazało się, że zastrzyki nie tylko zmniejszają aktywację mikrogleju, ale także tłumią stan zapalny i – co najważniejsze – zatrzymują spadek widzenia. Amerykanie podkreślają, że działanie na tym szlaku terapeutycznym w początkowych fazach retinopatii cukrzycowej zwiększa szanse na powstrzymanie utraty wzroku10.
Jednak nim do tego dojdzie i odkrycie wejdzie w fazę badań na ludziach, warto spróbować powalczyć o dobry wzrok na własną rękę.
Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby?
Suplementacja żywności witaminami, minerałami i nutraceutykami jest bezpiecznym, prostym i niedrogim sposobem zmniejszenia zarówno czynników ryzyka, jak i czynników napędzających wzrokowe zaburzenia naczyniowe, w tym retinopatię cukrzycową11.
Jako że choroba dotyczy naczyń krwionośnych, warto zwrócić uwagę na stężenie homocysteiny w surowicy. Gdy jest ono podwyższone, zwiększa uszkodzenie mikronaczyniowe12. Dlatego też zdaniem badaczy obniżenie poziomy tego aminokwasu, redukcja stresu oksydacyjnego mitochondriów i błon komórkowych zmniejsza niedokrwienie oraz uszkodzenie narządów końcowych w układzie wzroku13.
Zwykle tlenek azotu promuje zdrowie naczyniowe poprzez kontrolowanie napięcia naczyniowego (rozszerzenie naczyń), hamowanie funkcji płytek krwi i zapobieganie adhezji leukocytów14. Gdy jego poziom ulega obniżeniu, powoduje to dysfunkcję śródbłonka, która może prowadzić do zapalenia, skurczu naczyń i zakrzepicy15. Tu w sukurs przychodzą witaminy C i E. Są antyoksydantami, które ograniczają stres oksydacyjny poprzez zwiększenie tlenku azotu. Neutralizują również produkty uboczne peroksydacji lipidów, które uszkadzają błony komórkowe16.
Luteina i zeaksantyna to rozpuszczalne w wodzie karotenoidy na bazie roślin, które z łatwością przekraczają bariery krew-mózg oraz krew-retinę17. Są one niezbędne do widzenia, ale nasz organizm nie umie ich wytwarzać. Skoncentrowane w plamce, działają jako silne przeciwutleniacze stabilizujące błony komórkowe i chroniące przed stresem oksydacyjnym. Uważa się, że chronią przed zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem (AMD) oraz retinopatią cukrzycową18.
Znajduje to potwierdzenie w innych eksperymentach, które wykazały, że stężenie luteiny i zeaksantyny są związane ze znacznie mniejszym ryzykiem rozwoju retinopatii cukrzycowej20.
Randomizowane badanie kilku przeciwutleniaczy wykazało, że luteina może opóźnić postęp retinopatii w ciągu 5 lat21. Z kolei badanie interwencyjne wykazało, że spożycie 10 mg/dzień luteiny poprawiło wrażliwość na kontrast oraz ostrość wzroku u pacjentów z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową22.
Podawanie przez 2 lata takiej samej dawki luteiny wzbogacona o 12 mg zeaksantyny u diabetyków bez retinopatii przyniosło poprawę gęstości odpowiedzi siatkówki w elektroretynografii wieloogniskowej23.
Zdaniem uczonych te 2 karotenoidy wykazują znaczący potencjał w profilaktyce i terapii retinopatii cukrzycowej24. Ich optymalna dawka może być wyższa niż 10 mg luteiny i 2 mg zeaksantyny.
- Witamina B1 (tiamina) Jej wysoki poziom w surowicy chroni śródbłonek naczyniowy przed uszkodzeniami dokonanymi przez AGEs, czyli końcowe produkty glikacji25. Przyczyną powstawania końcowych produktów zaawansowanej glikacji jest zwłaszcza grillowanie, pieczenie oraz smażenie. Niestety ich obecność w ustroju może prowadzić do indukowania stresu oksydacyjnego, a w konsekwencji do odpowiedzi zapalnej, co może mieć poważne konsekwencje. Nie bez powodu tworzenie i akumulacja AGEs jest charakterystyczną cechą tkanek osób starszych, zwłaszcza pacjentów zmagających się z cukrzycą.
Suplementacja tiaminy w wysokich dawkach (50-100 mg/dzień) jest bezpieczna i przydatna do neuroprotekcji, a także do leczenia i zapobiegania retinopatii i nefropatii cukrzycowej.
![Witamina B5](/i/2024/07/24/20970-7481-970x0_adobestock-849541204.jpeg)
- Witamina B9 (folian) Pośrednio reguluje syntezę neuroprzekaźników i tlenku azotu. Obniża poziom homocysteiny. To istotne, bo podwyższony poziom tego aminokwasu zwiększa ryzyko nadciśnienia, cukrzycy i retinopatii27.
- Witamina B12 bierze udział w metabolizmie homocysteiny, a jej wysokie dawki są skuteczne w zmniejszaniu stężenia tego aminokwasu28. Modele zwierzęce sugerują, że leczenie NGF w celu zapalenia siatkówki i neowaskularyzacji może być kolejnym poważnym postępem terapeutycznym w tandemie z terapią anty-VEGF. Uzupełniający B12 zwiększa uwalnianie NGF i BDNF29. Łączna terapia zwiększa przeżycie komórek siatkówki, ekspresję rodopsyny i wzrost neurytów w fotoreceptorach. Utrzymanie poziomów witaminy B12 w wysokim normalnym zakresie oferuje okazję do zmniejszenia długoterminowych powikłań naczyniowych retinopatii cukrzycowej.
- Witamina D Poziomy w surowicy tego związku powyżej 30 ng/ml zmniejszają ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej30.
- Witamina E niszczy wolne rodniki i zmniejsza stres oksydacyjny siatkówki31. Ponadto suplementacja tego związku zmniejsza umiarkowane nieprawidłowości ciśnienia krwi, szczególnie ciśnienie skurczowe32. Podwyższone ciśnienie krwi jest czynnikiem ryzyka zarówno częstości występowania, jak i nasilenia retinopatii cukrzycowej33.
- Kwas alfa liponowy znajduje się w każdej komórce ludzkiego organizmu i wykazuje bardzo wysoką aktywność przeciwutleniającą. Właściwości antyoksydacyjne kwasu alfa-liponowego można porównać do działania witamin C i E – z jedną drobną różnicą. Witamina C rozpuszcza się w wodzie, a witamina E tylko w tłuszczach, a kwas alfa liponowy rozpuszczalny jest w obydwu – oznacza to, że może działać w całym organizmie.
Jak pokazują najnowsze odkrycia, może być też pomocny w przebiegu cukrzycy: obniża poziom cukru we krwi i poprawia wrażliwość na insulinę. Poza tym łagodzi objawy obwodowej neuropatii cukrzycowej (ból, pieczenie, swędzenie, mrowienie i drętwienie nóg powstałe z powodu uszkodzenia nerwów), zmniejsza też ryzyko wystąpienia retinopatii cukrzycowej.
Warto też wspomnieć, że może wspomagać utratę masy ciała. Działanie kwasu alfa liponowego jest w tym obszarze wielokierunkowe. Poprzez zmniejszenie aktywności enzymu kinazy białkowej aktywowanej przez AMP może zmniejszyć uczucie głodu i zwiększyć liczbę kalorii spalonych w trakcie spoczynku34.
- Dieta z niskim indeksem glikemicznym, monitorowanie ciśnienia i regularna aktywność fizyczna zmniejszają ryzyko choroby. Nawet drobne zmiany w jadłospisie mogą pomóc.
Postaw na różowy i spróbuj darów morza. Krab, homar, krewetka, łosoś oraz inne owoce morza w kolorze czerwonym są bogate w astaksantynę – silny antyoksydant. Według kilku japońskich badań zaledwie 6 mg tej substancji dziennie może poprawić ostrość wzroku. - Polub niebieskie jedzenie Niebieskie i fioletowe warzywa oraz owoce, takie jak borówki amerykańskie, jagody, czerwone i fioletowe winogrona oraz jeżyny, zawierają antocyjany, które – jak wykazano – pobudzają produkcję pigmentu siatkówkowego niezbędnego do widzenia w słabnącym świetle.
- Stosuj dietę śródziemnomorską Obfituje ona w świeże organiczne owoce i warzywa, oliwę z oliwek, rośliny strączkowe oraz ryby. Ilekroć to możliwe, posiłki przygotowuj od podstaw ze świeżych produktów.
- Przestań palić Papierosy mają negatywny wpływ na cały organizm, ale w szczególności na oczy. Prawdopodobnie najbardziej odpowiada za to zawarty w nich kadm, który osadza się w soczewce oka.
- Arch Ophthalmol 2004;122(4):552-63; JAMA 2010;304(6):649-56
- Klinika Oczna 2021;123(4):161-5
- Ophthalmology 1984;91(1):1-9; Diabetes Care 2006;29(6):1300-6
- Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(2):233-52; Diabet Med 2012;29(9):1195-8
- N Engl J Med 1993;329(14):977-86
- Curr Top Diabetes 2022;2(1):1-134
- Arch Ophthalmol 2009;127(2):132-40
- Am J Ophthalmol 1992;113(6):652-6
- Curr Opin Ophthalmol 2017;28(6):636-43
- PNAS USA. 2023 Nov 7;120(45):e2308214120
- Curr Diabetes Rev. 2019. 10.2174; JAMA. 2013;309(19):2005-15; Ophthalmic Res. 2019;62(2):80-92
- PLoS One. 2011;6(11):e26747; Diabetol Metab Syndr. 2018;10:61
- Eye (Lond) 2017;31(8):1122-30
- Prog Cardiovasc Dis. 1995;38(2):87-104
- Pflugers Arch. 2010;459(6):923-39
- Free Radic Biol Med. 2000;28(12):1806-14
- PLoS One. 2017;12(10):e0186767
- Br J Ophthalmol. 2017;101(5):551-8
- Ophthalmic Epidemiol. 2016;23(2):99-108; Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1266-72
- Br J Nutr. 2009;101(2):270-7
- Eur J Ophthalmol. 2011;21(5):637-43
- Asia Pac J Clin Nutr. 2017;26(3):406-11
- Eye Vis (Lond) 2017;4:23
- Int J Ophthalmol. 2011;4(3):303-6
- World J Diabetes. 2014;5(3):288-95; Biochem Biophys Res Commun. 1996;220(1):113-9
- Bratisl Lek Listy. 2014;115(4):190-6
- Circulation. 2008;118(9):968-76; Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(10):6488-94
- Nephrol Dial Transplant. 2002;17(5):916-22
- Biochimie. 2016;128-129:201-8
- Nutr Diabetes. 2017;7(6):e281; J Cell Physiol. 2017;232(11):2968-76
- C. Arch Biochem Biophys. 1990;279(2):402-5; Int J Mol Sci. 2019;20(11). pii: E2799
- Int J Vitam Nutr Res. 2002;72(5):309-14; J Hum Hypertens. 2019;33(7):499-507; Health Promot Perspect. 2012;2(1):72-9
- PLoS One. 2020;15(3):e0229665
- Nutrients. 2023 Jan; 15(1): 18