Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów - objawy, diagnostyka, leczenie

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów trudno zdiagnozować, nie tylko dlatego, że wiek zachorowania nie ułatwia sprawy. Wpływa na to również różnorodność i nieswoistość objawów. Dziecko może skarżyć się nie tylko na ból kolana lub ręki, ale również na problemy z układem pokarmowym, wysypkę lub częste gorączki. Jeśli dodamy do tego częsty brak czynnika reumatoidalnego (RF) w badaniach, to nic dziwnego, że większość pediatrów może mieć problem z rozpoznaniem.

I wtedy rodzic staje przed nie lada problemem: dziecko cierpi, ma obrzmiałe kolana lub paluszki dłoni, a jednocześnie badania nie wskazują na nic, co mogłoby to powodować. Tymczasem szybkie postawienie diagnozy i wdrożenie leczenia może nie tylko spowodować remisję choroby, ale również zmniejszyć przyszłe problemy ze zdrowiem i to często nieograniczające się jedynie do kłopotów z poruszaniem.

Postawienie diagnozy dodatkowo utrudnia fakt, że tak naprawdę MIZS to grupa chorób reumatycznych o dość zróżnicowanych objawach, a jedyne co je łączy to wiek, w którym pojawiają się pierwsze symptomy

Jak zdiagnozować zapalenie stawów u dzieci?

W 1997 r. Międzynarodowa Liga ds. Walki z Reumatyzmem (ILAR) opracowała kryteria, które mają pomóc w rozpoznawaniu MIZS. Pierwsze: wiek zachorowania – poniżej 16. r.ż. Dziś wiemy, że u 2-10% osób z chorobą reumatyczną pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie, wiedzę taką mamy jednak od stosunkowo niedawna. Pod koniec XIX w. powstał pierwszy standardowy opis, którego dokonał Sir George Frederic Still, dlatego też od jego nazwiska systemowa postać MIZS jest nazywana chorobą Stilla.

Drugie kryterium to czas trwania objawów: minimum 6 tygodni. Trzecie i najtrudniejsze, najbardziej czasochłonne, to wyeliminowanie wszystkich innych przyczyn zapalenia stawów z tzw. listy wykluczeń. Obejmuje ona zakaźne, reaktywne, alergiczne i toksyczne zapalenia stawów, schorzenia rozrostowe, zapalne i niezapalne choroby tkanki łącznej, gościec psychogenny, fibromialgię, oraz artropatie w schorzeniach immunologicznych, krwi i metabolicznych¹.

Postawienie diagnozy dodatkowo utrudnia fakt, że tak naprawdę MIZS to grupa chorób reumatycznych o dość zróżnicowanych objawach, a jedyne co je łączy to wiek, w którym pojawiają się pierwsze objawy. Charakterystyczne dla wszystkich jej postaci jest występowanie stanów zapalnych zazwyczaj niesymetrycznie w dużych stawach, rzadko stwierdzana obecność czynnika reumatoidalnego (RF) oraz rzadkie umiejscowienie w kręgosłupie szyjnym. Sam przebieg może być bardzo zróżnicowany: od stosunkowo łagodnej formy choroby z zajęciem pojedynczych stawów, po bardzo ciężką w przypadku systemowego MIZS. Leczenie ma na celu doprowadzenie do remisji lub przynajmniej zmniejszenia aktywności choroby. Tylko w ten sposób można zapobiec zaburzeniom rozwojowym związanym z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, do których zaliczają się niskorosłość, osteoporoza, niepełnosprawność, dysfunkcje narządów wewnętrznych i narządu wzroku².

Kryteria diagnostyczne

Zgodnie z wytycznymi ILAR, 1997 r. chorobę uznaje się za młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów jeżeli:

• wiek zachorowania: poniżej 16. r.ż., 
• czas trwania objawów klinicznych: minimum 6 tygodni,
• wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów.

Jakie mogą być przyczyny MIZS?

Wielu rodziców słysząc diagnozę, zadaje sobie pytanie: dlaczego to spotkało akurat moje dziecko? Czy zrobiłem coś nie tak? Czy coś pominąłem? Naukowcy niestety nie mają odpowiedzi na te pytania i mimo szerokich badań – nadal przyczyna MIZS jest nieznana. Wiemy jedynie, że jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, co oznacza, że komórki odpornościowe, które powinny bronić organizm przed patogenami (wirusami i bakteriami), atakują własny organizm, w tym przypadku chrząstkę stawową. Nie wiadomo jednak, co powoduje taką ich reakcję.

Przypuszcza się, że jest to związane ze swoistymi predyspozycjami genetycznymi (płeć – dwukrotnie częściej chorują dziewczynki, allelami HLA klasy I i II oraz genami kodującymi), które ujawniają się w sprzyjających warunkach biologicznych (środowisko, zakażenia, przebyte choroby wirusowe, urazy). Naukowcy mówią o heterogeniczności młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, co oznacza, że jednak nie ma prostego wzorca, który mówiłby, kiedy dojdzie do rozwoju choroby, bowiem by tak się stało, musi zaistnieć jednocześnie od kilku do nawet kilkunastu czynników. Nic zatem dziwnego, że MIZS jest uznawana za chorobę rzadką, aczkolwiek – jest jednocześnie najczęstszą choroba reumatyczną u dzieci (częstość występowania w tej populacji ocenia się na 1-4 przypadków na 1 000)³.

Z powyższych danych wynika kilka wniosków. Po pierwsze, nie jest to przypadłość stricte dziedziczna, co oznacza, że to, nie musi się rozwinąć u dziecka, nawet jeśli rodzic na nią choruje. Po drugie, nie da się z całą pewnością powiedzieć, że przebycie np. określonej choroby wieku dziecięcego może sprowokować rozwój młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Ba! Zdarza się, że jedno dziecko zostaje dotknięte MIZS, podczas gdy jego rodzeństwo pozostanie zdrowe. Po trzecie, niestety, nadal nie wiemy, w jaki sposób można uniknąć zachorowania.

Zatem to, co pozostaje rodzicom lub opiekunom – oprócz leczenia, które prowadzą pediatrzy – to właściwa opieka oraz dbałość o rozwój potomka, tak by choroba przewlekła odcisnęła, jak najmniejsze piętno na jego przyszłym życiu.

Leczenie farmakologiczne młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

Leczenie choroby przewlekłej, takiej jak MIZS, wymaga wsparcia nie tylko reumatologa, ale również innych specjalistów: pediatry, chirurga ortopedy, rehabilitanta, okulisty, a także psychologa. Oczywiście, tym, czego oczekuje się zazwyczaj od lekarza, są leki – tabletki, które pozwolą uporać się z problemem. I tu pojawia się pierwsze rozczarowanie – nie ma bowiem preparatu, który pozwoliłby skutecznie wyleczyć młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Lekarz ma do dyspozycji szereg preparatów, np. leki modyfikujące postęp choroby, immunosupresyjne: metotreksat (MTX), sulfasalazyna (SSA), arechina, cyklosporyna A, azatiopryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz glikokortykosteroidy, których kombinacja musi być dobrana odpowiednio dla danego pacjenta. Zazwyczaj w pierwszym rzucie podawane leki przeciwzapalne, a w przypadku ich nieskuteczności sięga się po immunosupresanty (MTX, SSA), w określonych sytuacjach konieczne jest włączenie tzw. leczenia biologicznego.

Dziecko, które ma problem z poruszaniem się, niechętnie wyjdzie na podwórko do rówieśników. A jednocześnie, nie ma dla niego lepszego lekarstwa niż ruch na świeżym powietrzu.

Co niezmiernie istotne, środki te mają dużo tzw. możliwych skutków ubocznych. Szczególnie niebezpieczne dla młodego organizmu są przewlekle stosowane glikokortykosteroidy, m.in. utrudniają przyswajanie wapnia, zwiększają jego wydalanie z moczem, co grozi tzw. osteoporozą posterydową, mogą podnosić ciśnienie śródgałkowe (a w konsekwencji zagrożenie jaskrą). Obniżają też potas, zwiększają masę ciała, przy czym tkanka tłuszczowa w sposób charakterystyczny gromadzi się na brzuchu, karku i twarzy, co – zwłaszcza dla nastolatków może być frustrujące – a dla chorych stawów stanowi dodatkowe obciążenie.

Co prawda lekarz wraz ze sterydami zapisuje zazwyczaj leki osłonowe na żołądek oraz wapń z witaminą D3 czy potas, ale warto pomóc organizmowi w sposób naturalny. Kubek jogurtu do drugiego śniadania to porcja potrzebnego wapnia i zarazem wsparcie dla żołądka. Do tego zamiast słodyczy bogaty w potas banan, obrana dojrzała pomarańcza i kanapka na razowym pieczywie z dużą ilością sałaty. A obiad? Koniecznie lekki, niskokaloryczny, z dużą ilością warzyw (pamiętajmy o pomidorach, czyli potasie) i rybami dostarczającymi nienasyconych kwasów tłuszczowych. Sterydy zwiększają też łaknienie, trzeba o tym pamiętać, dobierając dziecku przekąski – niech będą to jabłko czy marchewka zamiast słodyczy.

Naturalne sposoby leczenia MIZS

Ruch wspiera leczenie dzieci z zapaleniem stawów

Młode kości potrzebują bardzo dużo wapnia, ten zaś nie wchłonie się bez witaminy D, która pomaga w utrzymaniu właściwego poziomu fosforu i wapnia w organizmie. Jeżeli poziom tych składników odżywczych jest prawidłowy, kości są mocne. To jednak nie wszystko. Cholekalcyferolu potrzebuje też układ nerwowy. Da się go dostarczyć z pokarmem lub suplementami, ale też nasze ciało może ją samo wytworzyć. Jednak aby mogła powstać w ludzkim organizmie, niezbędne jest słońce, a konkretnie promienie UVB. Dlatego też nie ma zdrowszego dla organizmu jej źródła niż ruch na świeżym powietrzu.

Stosowanie taśm K-ActiveTape w połączeniu z kinezyterapią wykazało większą poprawę ruchu i zmniejszenie bólu u stosujących tę technikę w stosunku do grupy kontrolnej

Możemy sobie jednak wyobrazić, że chory nastolatek, zwłaszcza oglądający w lustrze swoją nabrzmiałą, sterydowo-księżycową twarz, skrzywi się na taką sugestię. Dziecko, które ma problem z poruszaniem się, niechętnie wyjdzie na podwórko do rówieśników. Będzie miało świetną wymówkę: "bolą mnie stawy". I jest to prawda – bolą… A jednocześnie, na pacjenta z MIZS ruch na świeżym powietrzu działa tak, jak lek i jest istotną częścią terapii. Przekonanie pociechy, że nie ma korzystniejszego rozwiązania dla jego zdrowia, będzie trudne, bo ten argument zazwyczaj trafia w próżnię. Małolat żyje tu i teraz, jego mózg przechodzi właśnie burzę rozwojową, a ciało się zmienia, poza tym jest podatny na wpływy i oceny rówieśników. Co z tym począć? Nie ma zapewne jednej odpowiedzi, warto jednak próbować różnych rodzajów aktywności, tak aby znaleźć taką, która będzie zarówno atrakcyjna dla młodego człowieka, jak i dobra dla jego ciała. Pływanie? A może rower? Oba są doskonałymi sposobami na równomierny rozwój organizmu i powstrzymywanie skutków MIZS.

Co więcej, specjaliści zalecają, aby dziecko z MIZS uczestniczyło w lekcjach wychowania fizycznego, oczywiście należy brać przy tym pod uwagę ograniczenia ruchomości związane z chorobą. I choć podczas szkolnych gier i zabaw łatwo o urazy, to jednak korzyść z samego ruchu oraz bycia w grupie rówieśniczej może okazać się dużo cenniejsza!

Pod żadnym pozorem nie można też rezygnować z rehabilitacji. W chorobach reumatycznych jest równie ważna, jak leczenie farmakologiczne – zapobiega przykurczom, sztywności i deformacjom stawów. Rehabilitant zwróci uwagę na postawę ciała dziecka, które – z powodu bólu – będzie odciążać chory staw, co może prowadzić do problemów z kręgosłupem i skoliozy.

Fizykoterapia młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

Sama kinezyterapia, czyli ruch, to nie wszystko. Poprawić ruchomość stawu i zmniejszyć ból pomogą również różne metody fizykoterapeutyczne (ultradźwięki, krioterapia, elektroterapia).

Za najskuteczniejsze metody terapii uważa się:

• termoterapię (głównie krioterapię),
• biostymulację laserową,
• ultradźwięki,
• elektrostymulację TENS.

Dobre efekty daje też elektroterapia (stymulacja, DD, galwanizacja, prądy interferencyjne z elektrodami podciśnieniowymi), pole magnetyczne, hydroterapia (masaż: podwodny, wirowy, perełkowy, wibracyjny) oraz masaż ręczny tkanek miękkich.

Przyjrzano się też popularnym w sporcie taśmom K-ActiveTape. Ich zastosowanie w połączeniu z kinezyterapią wykazało większą poprawę ruchu i zmniejszenie bólu u stosujących taśmy w stosunku do grupy kontrolnej⁴.

Preparaty wspomagające leczenie zapalenia stawów

Jak jeszcze można pomóc stawom? Jak je regenerować i czy w ogóle jest to możliwe? Na rynku dostępnych jest wiele preparatów chroniących stawy przed degradacją i wspomagających odbudowę chrząstki. W ich skład wchodzą zazwyczaj:

• glukozamina – aminocukier będący składnikiem glikozaminoglikanów – substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego. Ma za zadanie uzupełnić uszkodzoną strukturę chrząstki, a także zahamować proces jej degradacji oraz łagodzić ból; 
• kolagen typu II – podstawowy budulec białek kolagenowych wchodzących w skład tzw. macierzy pozakomórkowej. Chrząstka stawowa właśnie jej zawdzięcza swoje właściwości mechaniczne i biologiczne;
• chondroityna – mukopolisacharyd, jeden z podstawowych składników budujących kości i chrząstki; ma za zadanie uzupełnienie struktury chrząstki stawowej oraz hamuje proces jej degradacji; 
• metylosulfonylometan (MSM) – organiczny związek siarki, ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwutleniające, immunomodulujące (tj. wspomagające odporność organizmu); 
• kwasy tłuszczowe omega-3 – jak wynika z badań, mogą prowadzić do spadku CRP (marker stanów zapalnych) i tym samym zmniejszenie bólu;
• ekstrakt z kłącza kurkumy – źródło kurkuminy o silnym działaniu przeciwzapalnym (patrz ramka);
• ekstrakt z kadzidłowca indyjskiego – łagodzi objawy zapalenia stawów (patrz ramka);
• witamina C, L-cysteina – uczestniczą w syntezie kolagenu; 
• witamina D – niezbędna do przyswajania wapnia.

Przeciwzapalna moc roślin

Kadzidłowiec indyjski (Boswellia serrata) działa przeciwbólowo

Najczęściej znaleźć go można na Półwyspie Indyjskim. Jest drzewem, które produkuje wonną żywicę nazywaną olibanum. Prawdopodobnie to właśnie ona znajdowała się w biblijnym kadzidle, przyniesionym przez jednego z Trzech Mędrców Jezusowi. Olibanum było znane i stosowane od tysiącleci w medycynie ajuwerdyjskiej.

Ekstrakt z kadzidłowca, mający postać olejku, faktycznie wykazuje właściwości prozdrowotne, co udowodnione zostało w toku licznych badań naukowych nad tą rośliną⁶. Wykazano, że ma on m.in. działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, stymulujące układ odpornościowy, uspokajające, przeciwbakteryjnie i przeciwnowotworowe. Za dobroczynne właściwości odpowiadają, zawarte w wyciągu z żywicy kadzidłowca kwasy bosweliowe.

Kurkuma działa antyoksydacyjnie

Zazwyczaj spotykamy ją w formie żółtej przyprawy, będącej składnikiem mieszanek, takich jak curry czy garam masala. Kurkumina zawarta w ekstrakcie z kłącza kurkumy, czyli ostryżu długiego, ma silne działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne⁷.

Ponieważ sama kurkumina źle się wchłania, jest szybko metabolizowana i wydalana, zaleca się jej łączenie z piperyną, czyli ekstraktem z czarnego pieprzu. Badania wykazują, że nie tylko zmniejsza ona stan zapalny, ale również redukuje uczucie bólu, tym samym prowadzi do zmniejszenia konieczności przyjmowania nieobojętnych dla zdrowia środków przeciwbólowych.

Medycyna tybetańska a MIZS

Tamtejsza medycyna uznaje choroby reumatyczne za problem zdrowotny związany z brakiem równowagi w organizmie. Zaleca nie tylko zmianę diety, ale też sposobu spożywania posiłków. Zapomnieć należy o wszelkich zimnych produktach, napojach prosto z lodówki. Dzień zaczyna się od szklanki ciepłej wody. Może to też być herbata, ale – rozgrzewająca. Z jadłospisu należy wyeliminować tzw. potrawy chłodzące (np. lody, ogórki, pomidory, sałatę, banany) i… nabiał. To ostatnie może zaskakiwać, ale – warto pamiętać, że gen tolerancji na laktozę występuje w Europie, ludy Wschodu są go zazwyczaj pozbawione (dlatego generalnie nie zaleca się tam spożywania mleka). Rozgrzewające działanie diety mają wzmocnić gotowane potrawy, najlepiej doprawione, przeciwzapalnymi przyprawami (m.in. kurkumą lub imbirem) oraz ziołami, w tym wspomnianym już wcześniej kadzidłowcem indyjskim.

Do tego medycyna tybetańska proponuje 2 zabiegi. Pierwszy z nich to masaż. Używa się do niego podgrzanego płynu na bazie oleju z orzechów włoskich. Z kolei nazywana "starożytnym cudem" moksa jest podobna do akupunktury, tyle że zamiast igieł używa się leczniczego cygara, w skład którego wchodzi wysuszone ziele bylicy pospolitej. Za pomocą tlącego się cygara rozgrzewa się określone punkty na ciele. W przypadku chorób reumatycznych można też ogrzewać obszar w pobliżu zajętego stawu.

Z przeprowadzonych badań wynika, że moksoterapia oddziałuje na 3 sposoby⁵. Po pierwsze, ciepłem – a dokładniej ogrzewaniem obszaru terapeutycznego. Paląca się moksa wytwarza temperaturę między 540-890oC. Po drugie, poprzez promieniowanie podczerwone (ok. 10 μm) i po trzecie, uwalniając olejki eteryczne. Dzięki temu nie tylko zmniejsza ból zajętego stawu, ale też prowadzi do przywrócenia zachwianej równowagi w organizmie, która – według medycyny tybetańskiej – jest przyczyną choroby.

Psychika a zapalenie stawów u dzieci

Tybetańczycy praktykujący tradycyjną medycynę zalecają, by spojrzeć na człowieka jako na całość. Mawiają oni, że leczą człowieka, a nie chorobę. I jeśli nawet traktujemy ich sugestie podejrzliwie, to o tym jednym aspekcie warto pamiętać. Choroba taka jak MIZS wpływa nie tylko na ciało dziecka – sprawia, że cały jego świat się zmienia. Zmniejsza się chęć do przebywania w grupie rówieśniczej, pojawia się obawa przed odrzuceniem ze względu na "inność" lub mniejszą sprawność fizyczną. Sytuacji często nie ułatwiają nadopiekuńczy rodzice. Z jednej strony potrzeba opieki, lęk o latorośl – są zrozumiałe, z drugiej jednak izolacja może tylko pogłębić problem związany z brakiem poczucia pewności siebie, obniżeniem samooceny, a nawet stanem depresyjnym. Stres, depresja prowadzą zaś do pogorszenia się stanu fizycznego…

Jak z tego wybrnąć? Znów nie ma na to prostej odpowiedzi, ale czasem trzeba zaakceptować ryzyko urazów, które mogą powstać podczas zabaw z rówieśnikami. W końcu dziecko, nawet przewlekle chore, nie przestaje być dzieckiem.