Jak sobie radzimy z bólem?

Te ramy teoretyczne stanowiły podstawę uruchomionego w Danii, szeroko zakrojonego programu, pod nazwą GLA:D® Back. Był to 10-tygodniowy grupowy program edukacji i ćwiczeń, który przekłada zalecenia zawarte w wytycznych na program proponowany przez lekarza, w celu promowa­nia samodzielnego zarządzania bólem u osób z trwałym lub nawracającym LBP. Został on opracowany w celu osiągnięcia zmiany przekonań i zachowań pacjentów, związanych z LBP, poprzez pomocne wyjaśnienia bólu i wskazówki dotyczące przywrócenia normalnych i zróżnicowanych ruchów, a także pewności siebie w ruchu i aktywności fizycznej.

Program GLA:D® Back był oferowany przez fizjoterapeutów i kręgarzy w prywatnych klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w całej Danii. Do końca 2020 roku wzięło w nim udział około 4 tysiące pacjentów. Większość uczest­ników stanowiły kobiety zgłaszające LBP od ponad 1 roku, a około 45% z nich miało wyższe wykształcenie. Średnio uczestnicy wskazywali na umiarkowane natężenie bólu i umiarkowany poziom niepełnosprawności w momencie rejestracji. Decyzję o udziale w badaniu pacjenci podejmo­wali na drodze dialogu z lekarzem, co wiązało się odpłat­nością. Więcej informacji na temat programu GLA:D® Back można znaleźć na stronie https://gladinternational.org

Budowanie skuteczności programu

Celem niniejszego artykułu była ocena stopnia skuteczno­ści programu GLA:D® Back. Aby uzyskać próbę badawczą o zróżnicowanych doświadczeniach, odzwierciedlonych w zadowoleniu z udziału w programie, dokonano celo­wego doboru próby, zapraszając zarówno uczestników niezadowolonych, jak i zadowolonych, zgodnie z ich wyni­kami w 5-punktowym badaniu satysfakcji. Badanie zostało zaprojektowane zatem w taki sposób, aby uzyskać reprezentację różnorodności wyników interwencji w zakresie samokontroli i żywych doświadczeń, związanych z leczeniem bólu. W sumie przeprowadzono wywiady z 15 uczestnikami w wieku 26–62 lat.

Wyniki

Analiza danych ujawniła cztery kluczowe tematy, z których każdy charakteryzuje grupę pacjentów inaczej postrzega­jących i radzących sobie z LBP, po wzięciu udziału w pro­gramie GLA:D® Back. Przedstawiając je, pozostajemy blisko sformułowań używanych przez uczestników, dotyczących ich doświadczeń i sposobu, w jaki radzą sobie z bólem po zakończeniu programu. Kluczowe tematy zostały odpo­wiednio przedstawione pod nagłówkami: „Poczucie bycia źle obsadzonym”, „Utrzymywanie się sceptycyzmu”, „Zma­ganie się z nawykami” i „Zrządzanie bólem”.

Czuję się źle obsadzony

W przypadku uczestników z grupy „czującej się źle obsa­dzony”, rozumienie bólu wydawało się być niezmienione po udziale w GLA:D® Back. Ci trzej uczestnicy, którzy byli nie­zadowoleni z programu GLA:D® Back, rozumieli przewlekły ból jako groźną oznakę poważnego uszkodzenia tkanek lub urazu i zgłaszali strach przed bólem oraz związanym z nim cierpieniem, co wiązało się z ograniczeniem strategii radzenia sobie z bólem, prowadzącym do unikania ruchów i aktywności wywołujących ból. Program GLA:D® Back nie zmienił ich postrzegania bólu. Czuli się niewłaściwie umieszczeni lub źle obsadzeni w programie, a intensywność ich bólu była, w ich ocenie, niedoszacowana.

P14: To może być dobry program, ale w moim przypadku jest kompletnym niewypałem. Nie został stworzony dla ludzi, takich jak ja. Nie jestem w stanie robić tych rzeczy, za bardzo cierpię.
Czuli, że bardzo trudno jest im poradzić sobie i zna­leźć nowe strategie adaptacyjne, aby prowadzić aktywne fizycznie życie. Pojawiały się także porównania z bezpro­blemowym ciałem, co wywoływało u nich negatywne stany emocjonalne, w tym uczucie frustracji i beznadziei:
P13: To nie jest takie życie, jakie miałem wcześniej, zanim dopadł mnie ból pleców. Wcześniej byłem bardzo aktywny, zawsze uprawiałem sport.
P15: To strach przed większym uszkodzeniem mojego kręgo­słupa, bo jeśli go uszkodzę, nie będę mógł chodzić, nie będę mógł bawić się z moim dzieckiem, a co, jeśli będę niepełno­sprawny i nie będę mógł nic zrobić?
P13: Co, jeśli nie będę mógł wykonywać swojej pracy? To mnie przeraża. Nie wiem, czy będę w stanie poradzić sobie z tym fizycznie w przyszłości. Myślę tylko o tym, jak bardzo mnie boli i czy to cierpienie kiedykolwiek się skończy.
Z powodu codziennego bólu, uczestnicy ci zgłaszali, że nie można na nich polegać w kwestii wykonywania codzien­nych czynności, wymagających aktywności fizycznej. Ze względu na swój stan czuli się inni niż pozostali ludzie. Unikali także pewnych aktywności z powodu obawy przed nasileniem bólu podczas lub po aktywności fizycznej:
P14: Tak, z pewnością unikam niektórych sytuacji z obawy przed nasileniem bólu. Tak, zdecydowanie! Mamy cztero­piętrowy dom, więc staram się planować swój dzień tak, aby uniknąć konieczności wchodzenia po schodach zbyt wiele razy. Staram się również unikać odkurzania, ponieważ powo­duje to zbyt duży ból.

Ponadto uczestnicy zgłaszali brak zaufania do swoich możliwości fizycznych oraz obawę, że nie będą w stanie poradzić sobie z sygnałami, jakie daje im ciało, podczas aktywności fizycznej. Inwentaryzacja możliwości fizycznych wymagała od nich ustalenia priorytetów i zaplanowania aktywności z dużym wyprzedzeniem. Większość uczestni­ków brała udział tylko w bardzo szczególnych lub bardzo ważnych zajęciach, co można postrzegać jako aktywny i refleksyjny wybór:
P13: Kiedyś byłem bardzo aktywny. Ale teraz... Jeśli coś chcę zrobić, zawsze muszę się zastanowić: czy ta aktywność fizyczna naprawdę jest tego warta?
Uczestnicy posiadali wiedzę na temat korzyści zdrowot­nych wynikających z aktywności fizycznej i często rozwa­żali wady bycia nieaktywnym fizycznie, w rzeczywistości pragnęli bowiem żyć życiem, w którym byliby zdrowsi i bardziej aktywni fizycznie. Pomimo tej wiedzy, wskazywali jednak na wiele przeszkód w podjęciu aktywności fizycznej i wyrażali silną nieufność wobec przyszłych planów aktyw­ności. Poczucie posiadania niesprawnego ciała, któremu nie ufali, przyćmiewało ich uwagę poznawczą i emocjonalną:
P13: Myślę, że to problematyczne. Mam cukrzycę, więc aktywność fizyczna jest ważna. Ale po prostu nie mogę tego robić – powoduje to zbyt duży ból. Tak, teraz moje ciało jest problematyczne. Nie mogę uczestniczyć w rzeczach, które robią inni ludzie i które są ważne dla mojego stanu zdrowia. Cały czas mam to z tyłu głowy.
P15: Chciałbym wykonywać ćwiczenia, ale po prostu przy­dzielili mnie do złej grupy. To naprawdę frustrujące. Ten program nie jest stworzony dla ludzi, takich jak ja. Nie jestem fizycznie w stanie wykonywać tych ćwiczeń. To zbyt bolesne. Nie jest mądrze je wykonywać, kiedy tak bardzo bolą.
Uczestnicy zastanawiali się również nad strachem przed byciem ciężarem dla swoich bliskich lub innych osób. Bycie tak niezależnym, jak to tylko możliwe, postrzegali jako ostateczny cel. Ze względu na zmieniające się okoliczności życiowe, uczestnicy ci czuli, że ich życie stało się kruche, a nawet, że wymknęło się im spod kontroli, a ciała unie­możliwiały im prowadzenie normalnego życia. Fizyczna niezdolność do wykonywania pracy lub konieczność przejścia na zwolnienie lekarskie lub wcześniejszą emery­turę z powodu choroby, powodowały poczucie niższości i oderwania od społeczeństwa.

Podsumowując, uczestnicy tej grupy nie zmienili sposobu rozumienia swojej choroby. Czuli raczej, że są przypadkami, które nie pasują do sposobu postrzegania LBP, przed­stawionego przez GLA:D® Back. Po udziale w programie interwencyjnym nie zwiększyli aktywności fizycznej ani nie odzyskali poczucia kontroli nad swoim życiem.

Utrzymywanie się sceptycyzmu

Dwóch uczestników, niezadowolonych z programu GLA:D® Back, przedstawiło swoje doświadczenia związane z bólem, kwestionując jednocześnie sensowność ruchu, jako ważnej strategii radzenia sobie z LBP. Nie byli oni w stanie włączyć propozycji zawartych w programie do swojego zachowania, co pokazuje, że niepewność może wynikać z osobistych interpretacji własnych doświadczeń. Ci dwaj uczestnicy wydają się doświadczać rozbieżności między otrzymanymi wiadomościami dotyczącymi LBP, a zdarzeniami związa­nymi z odczuwaniem bólu:
P11: Zdarzają się sytuacje, kiedy wykonuję ćwiczenia i nagle zaczynają boleć mnie plecy. Nie zrobiłem nic nadzwyczaj­nego, ale ból się pojawił. Wtedy zaczynam mieć wątpliwości: a co, jeśli to wcale nie jest dobre?
P12: Zrobiłem wszystko, co mi kazali, ale ból wciąż powraca. Nie ma żadnej poprawy. Wiem, że to mnie nie zabije, ale... jakoś nie wydaje mi się, żeby lekarze wiedzieli, czym jest ból.

Próbowali uwzględnić nową wiedzę na temat bólu podczas oceny swojej sytuacji, ale trudno było im się na tym skupić, ponieważ nowe doświadczenia bólowe wywoływały scep­tyczne nastawienie do sposobu zrozumienia bólu, przedsta­wionego w programie.
Podsumowując, uczestnicy tej grupy wydają się być otwarci na zmianę swojego rozumienia choroby związanej z LBP. Mogli oni do pewnego stopnia rozwinąć nowe rozumienie LBP, ale jeśli nawet tak się stało, nie wpłynęło to na ich postrzeganie bólu i na stworzenie nowych strategii radzenia sobie z bólem. Pacjenci ci nie wskazali również, że ich poczucie własnej skuteczności wzrosło.

Zmaganie się z nawykami

Sześciu uczestników, zadowolonych lub w pewnym stop­niu zadowolonych z GLA:D® Back, zdołało przyswoić nowe rozumienie LBP, ale nie byli w stanie zmienić swojego zacho­wania. Wiele z ich zachowań związanych z bólem opisano jako nawykowe i zautomatyzowane. Uczestnicy wiedzieli, że korzystna byłaby zmiana ich zachowania, ale stanęli przed trudnym wyzwaniem zmiany swoich nawyków:
P01: Teraz wiem, że ból, który odczuwam, nie jest niebez­pieczny, ale unikanie sytuacji, które mogą go wywołać, stało się pewnego rodzaju nawykiem. Nie dlatego, że boję się krzywdy, ale dlatego, że unikanie pewnych ruchów i czynno­ści stało się dla mnie tak naturalne, że już o tym nie myślę. Trudno jest zmienić to zachowanie.
P06: Siedzący tryb życia mi nie pomaga, ale naprawdę trudno mi się zmotywować. Z jakiegoś powodu kanapa zawsze wydaje się bardziej atrakcyjna.
P09: Odczuwam ból pleców, ale z moim ciałem nie dzieje się nic złego. To raczej bariera psychiczna, przez którą unikam aktywności fizycznej. Nie jest to szkodliwe, wręcz przeciw­nie, jest korzystne, ale ból, który temu towarzyszy, jest nadal bardzo nieprzyjemny, więc go unikam.

Podsumowując, uczestnicy ci zrozumieli, że LBP nie powinno powstrzymywać ich od aktywności, a także to, że mogą wpływać na swoją sytuację, zatem wykazują naj­wyraźniej wysoki poziom poczucia własnej skuteczności. Wiedzą, co powinni zrobić i czują, że mogą to zrobić. Jed­nak na tym etapie nie udaje im się zmienić faktycznego zarządzania aktywnością fizyczną w życiu codziennym, ponieważ nawykowe zachowania mają tendencję do unie­ważniania tego zrozumienia.

Zarządzanie bólem

W przypadku czterech uczestników transformacja była ogromna i byli oni bardzo zadowoleni z programu GLA:D® Back. Przeszli oni od postrzegania LBP jako szkodliwego dla dobrego życia przed uczestnictwem w programie, do postrzegania go jako mniej istotnego po programie.
P02: Zdałem sobie sprawę, że nie można pozwolić, aby ból zdominował nasze życie. Trzeba po prostu iść dalej.
P04: Jeśli przewlekły ból nie oznacza większej szkody i nie ma żadnych magicznych medycznych remediów, co pozostaje do zrobienia? Zaakceptować ból jako nową normę, dostosować się do niego i nauczyć się radzić sobie z nim.
Uczestnicy ci wyrazili, że potrzebują aktywności fizycz­nej, a co ważniejsze, czuli, że są teraz w stanie wykonywać czynności fizyczne pomimo bólu. Uczestnicy ci uważali, że ważne jest, aby zademonstrować samym sobie, że ich ciało funkcjonuje. Wspomnieli o chęci wzięcia udziału w zaję­ciach fizycznych:
P03: Staram się chodzić każdego dnia, nawet jeśli boli mnie ciało. Choć może się to wydawać sprzeczne z intuicją, ale ruch pomaga mi zmniejszyć ból i poprawia kondycję.
P02: Teraz naprawdę lubię jeździć na rowerze, mimo że może to boleć. Będąc w stanie odróżnić ból ostry od bólu przewlekłego, zmieniłem sposób, w jaki reaguję na ból pleców, przestając się go obawiać.
Widoczne było pełne nadziei nastawienie i chęć do angażo­wania się w codzienne czynności. Skupiali się oni głównie na aktywnym „ja” i sprawnym ciele. Utrzymanie aktywności fizycznej było przez nich postrzegane jako ważny element, przyczyniający się do poprawy zdrowia i samopoczucia:
P05: Jeśli widzę najmniejszą szansę, by to zrobić, to robię to! W przeszłości unikałem pewnych sytuacji, ale już o tym nie myślę! Zamiast tego zastanawiam się teraz nad dobrymi rzeczami! Zawsze sobie przypominam: To może boleć, ale cię nie zabije.
P04: Udział w programie pomógł mi zacząć żyć własnym życiem, radzić sobie z bólem, prowadzić dom, opiekować się rodziną i pracować na pół etatu.
Kładli nacisk na ciągłą ocenę tego, co działało dobrze. Koncentrowali się na opracowywaniu zindywidualizowa­nych strategii, które najlepiej sprawdzały się w określonych sytuacjach, umożliwiając im aktywność:
P03: Po co utrudniać sobie życie? Na przykład podnoszenie dużych ciężarów pogarsza mój ból. Zamiast więc dźwigać ciężki ładunek za jednym razem, dzielę go na lżejsze ładunki i wykonuję kilka kursów.

Podsumowując, grupa ta zmieniła sposób, w jaki LBP wpływa na ich codzienne życie. Zmienili swoje rozumienie LBP, a także zyskali poczucie kontroli w sposobie, w jaki odnoszą się do aktywności fizycznej i angażują się w nią. Co ważne, kiedy wykorzystują to nowo zdobyte zrozu­mienie w swoim codziennym życiu, ich postrzeganie bólu i doświadczenia potwierdzają sposób rozumienia istoty LBP. W ten sposób mogła zostać zainicjowana pozytywna pętla zmienionego zrozumienia i zachowań.