Nowoczesne metody leczenia depresji. Czy magnetyczna stymulacja mózgu TMS zastąpi leki?

Jak powszechna jest depresja na świecie i jakie są jej przyczyny?

Jesteśmy smutnym gatunkiem. Według Światowej Organizacji Zdrowia duża depresja (MDD) jest najczęstszym ze wszystkich zaburzeń psychicznych, dotykającym blisko 322 mln ludzi na świecie. Jest to schorzenie przewlekłe, mające zazwy­czaj charakter epizodyczny, co oznacza, że przychodzi i odchodzi przez całe życie, a epizody trwają każdorazowo od 2 tygodni do kilku miesięcy lub dłużej.

Stresujące wydarzenia, np. śmierć ukochanej osoby czy rozwód, lub też zdarzenia traumatyczne, takie jak atak seksualny czy nagła utrata dochodów, mogą wywoływać zarówno przejścio­wą, jak i trwałą depresję kliniczną. Jednakże jako zdarzenie wyraźnie po­wiązane z wystąpieniem poważnych epizodów depresyjnych w późniejszym życiu wskazano szczególnie doświad­czenie przemocy w dzieciństwie.

Bezpośrednio powiązane z depresją są również zmiany chemii mózgu, takie jak zmniejszenie produkcji neuroprze­kaźników, spadek poziomu serotoniny, dopaminy, endorfin lub oksytocyny (hormonów szczęścia), a także ogólne obniżenie metabolizmu lub dopływu krwi w kilku obszarach mózgu. Nie jest jednak pewne, czy te zaburzenia równowagi biochemicznej i osłabienie funkcji metabolicznych są wyzwalane przez wydarzenia, występują niezależ­nie od nich, czy też jedno i drugie.

Czy wszystkie typy depresji reagują na leki w ten sam sposób?

Coraz lepiej rozumiemy, że depresja nie jest monolitem i że istnieją różne jej podtypy – mówi dr Colleen Hanlon, neurobiolog i wiceprezes do spraw medycznych w BrainsWay, firmie opracowującej nieinwazyjne techniki neurostymulacji do leczenia zabu­rzeń psychicznych i poznawczych. Być może z tego powodu niektó­re osoby odpowiadają na pewien typ terapii, a inne reagują odmiennie lub nie reagują wcale. Tak jakby istniały u nich odmienne postaci choroby.

Niektórzy mają depresję anhedo­niczną i zwykle więcej śpią i więcej jedzą, ale nie doznają pobudzenia. Nie pogrążają się w smutku. Mają po prostu obniżony nastrój w porów­naniu do bardziej niespokojnego typu depresji, który dla niewprawnego oka wygląda często jak lęk. Są to lu­dzie, którzy śpią i jedzą mniej, a przy tym są nieco bardziej pobudzeni.

MDD tradycyjnie leczy się psychote­rapią w połączeniu z przepisywaniem trójcyklicznych leków przeciwdepre­syjnych (TCA), selektywnych inhibi­torów wychwytu zwrotnego seroto­niny (SSRI) i inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – czyli różnych rodzajów leków przeciwdepresyjnych, których używa się także do leczenia zaburzeń lękowych, fobii społecznych, przewlekłego bólu neuropatycznego i innych problemów¹.

Inną wadą leków przeciwdepresyj­nych jest to, że jakiekolwiek początkowe efekty ich działania mogą często być odczuwalne dopiero po kilku tygo­dniach lub nawet po znacznie dłuższym czasie.

U pacjentów opornych na leki przeciwdepresyjne eksperymenty wie­lolekowe mogą ciągnąć się przez rok lub dłużej bez zmniejszenia objawów. Natomiast częste są skutki ubocz­ne, takie jak senność i zmęczenie, mdłości, dysfunkcje seksualne, wzrost wagi, bezsenność i różne problemy trawienne. Przyjmowanie tych leków zwiększa też ryzyko samobójstwa⁴.

Co to jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS)?

W ten dość posępny krajobraz wkracza powtarzalna przezczaszkowa stymu­lacja magnetyczna (TMS lub rTMS), nieinwazyjna terapia stymulacji mózgu, opracowana do stosowania w opornej na leczenie depresji i od połowy lat 90. XX w. budząca coraz większe zaintereso­wanie.

Zrozumienie faktu, iż funkcjono­wanie mózgu ma charakter elektryczny, już wcześniej zrodziło radykalny sposób leczenia depresji, schizofrenii i innych ciężkich chorób psychicznych, zwa­ny terapią elektrowstrząsową (ECS).

Terapia ECS, użyta po raz pierwszy w 1938 r. u bezdomnego mężczyzny ze schizofrenią, polega na wywołaniu ataku padaczkowego poprzez doprowa­dzenie łagodnego prądu elektrycznego do mózgu, w wyniku czego cały mózg zalewany jest neuroprzekaźnikami, któ­re zmieniają jego zasadniczą chemię. Dziś zabiegi te wykonywane są wy­łącznie w znieczuleniu ogólnym.

Kilkadziesiąt lat później, opierając się na dokonanym w połowie XIX w. przez angielskiego uczonego Michaela Fa­radaya odkryciu, iż przepływ prądu elektrycznego przez cewkę wytwarza pola magnetyczne, rozpoczęto ekspery­menty z wpływem pól magnetycznych na mózg. Szybko ustalono, że oddziały­wanie cewki na obszar kory ruchowej mózgu stymuluje odpowiedzi rąk i stóp.

Jak działa TMS w leczeniu depresji?

Badania i coraz bardziej szczegó­łowe mapowanie mózgu, oparte dziś na skanach tomografii komputerowej i obrazowaniu metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, pokazały badaczom, które obszary mózgu zwią­zane są z funkcjami takimi jak pamięć i uczenie się, a także z dysfunkcjami umysłowymi i emocjonalnymi – a więc, w których obszarach można umieścić cewkę. Tak narodziła się przezczaszko­wa stymulacja magnetyczna (TMS).

Stary pogląd, mówiący, że trzeba wyzwolić atak, który obejmie obie pół­kule i spowoduje wielką powódź neu­roprzekaźników i czynników wzrostu, zastąpiono zrozumieniem, iż precyzyjne leczenie jest w istocie bardzo zognisko­wane – mówi dr Ian Cook, założyciel Los Angeles TMS Institute Inc., były profesor psychiatrii i kierownik pro­gramu badań nad depresją w UCLA.

Do małej cewki doprowadzamy pul­sacyjne pola magnetyczne, by wzbudzić prądy elektryczne w ściśle określonych obszarach tkanki mózgowej. Jeżeli pa­cjent odczuwa zbyt silny lęk, to istnieją pewne obwody, które stymulujemy, by osłabić ich aktywność. A jeśli ktoś cierpi na depresję, to istnieją inne ob­wody, których aktywność będziemy chcieli nasilić, by poprawić nastrój, przestawiając te obwody na funkcjono­wanie w odmienny, zdrowszy sposób.

W leczeniu depresji terapię kieruje się do kilku regionów mózgu⁵. Według dr. Cooka kora oczodołowo-czołowa, po­łożona na czole ponad okiem, nadaje się do leczenia za­burzeń obsesyjno–kompulsyjnych (OCD) i łagodzenia na­trętnych myśli.

Dodatkowy obszar ruchowy na szczycie, nieco bliżej nosa niż sam pas ruchowy, również stanowi cel w leczeniu OCD. Zakręt Heschla, położony w pier­wotnej korze słuchowej, jest celem oddziaływania u osób ze schizofrenią, doznających omamów słuchowych.

Dr Cook dodaje, że rośnie zainteresowanie wykorzysty­waniem niektórych celów w pasie ruchowo-czuciowym do leczenia bólu. Hipokamp z kolei może być celem zabiegów u osób z drobnymi problemami z pamięcią i może okazać się skuteczny w leczeniu otępienia.

Jeżeli włożymy do skanera ciebie, a obok mnie, a obok – kogoś z tendencjami samobójczymi, to zauważymy, że mię­dzy naszymi mózgami jest wiele podobieństw i wiele różnic.

Jednym z wyzwań związanych z cewką ósemkową, o którym dużo się ostatnio mówi, jest to, że wytwarza ona małe pole, więc jeśli nie stosuje się nawigacji neuronalnej, można nie trafić w cel – dodaje dr Hanlon. – Dlate­go stworzono cewkę H, która cechuje się ela­stycznością i ma większy obszar docelowy.

Cewka H, opracowana przez BrainsWay, sto­sowana jest w protokole znanym jako głęboka TMS. Zamocowana jest we wnętrzu hełmu, który obejmuje całą głowę pacjenta, emitując impulsy magnetyczne, docierające głębiej do większego ob­szaru struktur mózgowych. Eliminuje to potrzebę użycia urządzeń do neuronawigacji, a jednocześnie skutecznie oddziałuje na aktywność neuronalną.

Dlaczego protokół SAINT przynosi lepsze wyniki niż standardowe TMS?

Protokół ze Stanford University, znany jako SAINT (Przyspieszona Inteligentna Terapia Neu­romodulacyjna ze Stanford) wykorzystuje neuroobrazowanie (rezonans magnetyczny, MRI) do sterowania precyzyjnym umiesz­czeniem cewki – zapewniając dokładność w granicach 1 mm – i wy­maga dziesięciu 5-minutowych sesji dziennie przez 5 kolejnych dni.

Jak dotąd tamtejsi badacze donoszą o znacznie lepszych wynikach niż w przypadku konwencjonalnej TMS – zauwa­ża dr Cook. Badanie SAINT z podwójną ślepą próbą i gru­pą kontrolną, przeprowadzone w 2021 r. wykazało remisję u 79% uczestników cierpiących na ciężką depresję⁷.

Do dziś nie jest całkiem jasne, dlaczego pro­tokół SAINT jest tak skuteczny. Czy to dzięki większej ilości impulsów w każdej sesji? – zastanawia się dr Cook. – A może dzięki większej ilości im­pulsów w połączeniu z wykorzystaniem neuronawigacji i MRI do umieszczania cewki albo za sprawą samego harmo­nogramu sesji? Być może wytwarza się pewnego rodzaju sy­nergia, gdy wykonuje się więcej niż jedną sesję dziennie? Nie­jasne jest względne znaczenie każdego z tych czynników.

Pomimo tych niewiadomych, jedno jest wyraźnie widoczne: TMS jest wyjątkowo skuteczna w łagodzeniu klinicznej depresji, jak również OCD, lęku, schizofrenii i choroby dwubiegunowej.

Niezależnie od tego, czy cewki ósemkowej używa się raz dziennie przez 20 min przez 36 dni, czy też 10 razy dziennie przez 5 min przez 5 dni z rzędu, TMS przynosi znacz­nie lepsze rezultaty niż terapie roz­mową i leki. Za jej pomocą można uzyskać całkowitą remisję objawów w ciągu kilku tygodni zamiast czę­ściowej redukcji w ciągu kilku lat, a skutki uboczne są minimalne.

Chociaż wiele osób niepokoi się możliwością ataku padaczkowego, to badania pokazują, że odsetek ta­kich ataków jest zaskakująco niski. Dr Hanlon mówi o 2 pacjentach na 10 tys., którzy mogliby mieć atak podczas stosowania TMS.

Głównym skutkiem ubocz­nym jest przejściowy ból głowy – zazwyczaj przemijający jeszcze tego samego dnia – u ok. 1/3 pa­cjentów poddanych tej terapii – uspokaja dr Hanlon.

– Mniej więcej 1/3 pacjentów odczuje też ból lub dyskomfort w miejscu stymulacji przynajmniej raz pod­czas cyklu zabiegów. Są to więc spodziewane skutki niepożądane. Badaliśmy takie rzeczy, jak zmia­ny funkcji poznawczych i zmiany słyszenia, ale niczego nie znaleź­liśmy. A jeśli już, to po użyciu TMS – zarówno cewki ósemkowej, jak i cewki H – osoby z depresją często uzyskują nieznaczną po­prawę funkcji poznawczych.

Czy TMS może być skuteczna w leczeniu innych zaburzeń psychicznych?

Rosnąca liczba dowodów potwier­dza, że TMS jest skuteczna w lecze­niu szeregu schorzeń psychicznych. Badania pokazują, że codzienne zabiegi TMS są bezpieczne i sku­teczne w ostrej fazie depresji u osób, które są oporne na leczenie lub nie tolerują go8. Przyspieszona te­rapia TMS „wydaje się obiecująca pod względem skrócenia czasu leczenia i osiągnięcia szybkiej re­dukcji objawów depresyjnych”⁹.

TMS jest też dobrą opcją w tera­pii OCD¹⁰. Skutecznie leczy zespół stresu pourazowego (PTSD) i zespół lęku uogólnionego (GAD)¹¹. W bada­niu choroby dwubiegunowej remisję uzyskało 41% uczestników, którzy odbyli co najmniej 25 sesji TMS¹².

Choć niewiele jest badań zaburzeń lękowych, to jednak rezultaty wstępne pokazują, że TMS może być zadowalającą interwencją¹³. 3 badania wykazały pozy­tywne rezultaty leczenia osób z ciężkimi objawami fobii społecznej¹⁴. I wreszcie, TMS wydaje się pomyślną opcją dla pa­cjentów cierpiących na schizofrenię¹⁵.

Przezczaszkowa stymulacja magne­tyczna została zaaprobowana w Stanach Zjednoczonych przez FDA i objęta większością polis ubezpieczeniowych. Jednakże rzadko uznawana jest za te­rapię pierwszego rzutu. Zanim TMS zostanie wzięta pod uwagę, standardowe sposoby leczenia, włącznie z lekami przeciwdepresyjnymi, muszą zawieść – co najmniej raz, a często wiele razy.

W Wielkiej Brytanii Narodowy Insty­tut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) zaaprobował TMS w 2015 r. Jed­nakże NHS oferuje ją tylko w depresji i lęku, i tylko pacjentom z pewnych obszarów, którzy nie uzyskali pomyśl­nych wyników przy zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych oraz terapii elek­trowstrząsowej (ECT). Niektóre zakłady opieki zdrowotnej oferują TMS innymi drogami za skierowaniem i/lub opłatą.

Jak obserwuje dr Hanlon, pielęgniarki lub inni pracownicy obsługi TMS za­uważają poprawę u pacjentów jeszcze zanim oni sami ją dostrzegą. – Przycho­dząc do nas, ładniej się ubierają, wcią­gają koszulę w spodnie albo elegancko czeszą włosy – opowiada dr Hanlon. – Zwykle potrzeba ok. 16 sesji, by pa­cjent sam zaczął zauważać poprawę.

Chorzy mogą w pewien sposób wspie­rać swą terapię TMS, np. zachowując regularny schemat snu. Bardzo pomocne jest również podtrzymywanie lub rozsze­rzanie kontaktów społecznych – w sensie fizycznym, a nie internetowym. Jeszcze innym sposobem spotęgowania pozytyw­nych skutków są ćwiczenia fizyczne.

Zgłosiło się kilka osób, któ­re leczyłem zaraz po odejściu z UCLA w 2018 r., i które nadal czu­ją się dobrze – mówi dr Cook. – Są też inni pacjenci, którzy powracają od czasu do czasu, gdy ich wyniki zaczynają się pogarszać, a oni sami zaczynają znów odczuwać brzemię objawów. Dodatkowe sesje TMS są po­mocne, jeśli wychwycimy to wcze­śnie. Wystarczy jedno popołudnie z 3 lub 4 sesjami (po 5 min), by wszyst­ko wróciło na właściwe tory.

Perkusyjne stukanie

Typowa sesja TMS wygląda zasadniczo tak samo, nieza­leżnie od tego, czy jest częścią protokołu standardowego, czy przyspieszonego i czy wykorzystuje cewkę ósemkową, czy też cewkę H i hełm.

Pacjent siedzi w wygodnym fotelu, a cewka zostaje przymocowana w odpowiednim miejscu na jego czaszce. Standardowa sesja trwa ok. 20 min, a se­sje przyspieszone trwają 5 min z godzinnymi prze­rwami między nimi, by mózg mógł się „zresetować”.

Stymulując funkcjonowanie neuronów w mózgu, TMS stymuluje także tkankę mięśniową i nerwy w czasz­ce. Jak wspomina dr Ian Cook, gdy w 2009 r. w UCLA otrzy­mał pierwsze urządzenie TMS do celów badawczych, uznał, że nie byłoby rzeczą etyczną zmuszanie członków zespołu, by ćwiczyli użytkowanie urządzenia na sobie nawzajem. Wobec tego wszyscy ćwiczyli na nim. 

Mam więc wiele doświadczeń z oddziaływaniem tego urządzenia – opowiada. – I prawdę mówiąc, jest to raczej dziwne niż nieprzyjemne. Czujesz, jak gdyby coś pukało Cię w głowę.

Pewnego rodzaju perkusyjne stukanie, które ustaje, gdy tylko sesja się kończy. Osobom, które obawiają się tej terapii, dr Hanlon zaleca rozmowę z psychiatrą o tym, na czym ona polega. Wiele klinik psychiatrycznych ma ośrodki TMS dostępne dla pacjentów. Pacjent może po prostu wejść, usiąść w fotelu i doświadczyć pojedynczego impulsu w obszarze funkcji ruchowych, czując/widząc, jak porusza się jego ręka. 

Jeżeli to kogoś zbytnio odstrasza, to nie musi wca­le poddawać się terapii – mówi dr Hanlon. – Ale wiele razy nastawienie pacjenta diametralnie się zmienia, gdy spokojnie zapozna się z tą metodą i zobaczy, że nie jest to nic przerażającego – i nie przypomina w ni­czym filmu „Lot nad kukułczym gniazdem” czy czegoś w tym rodzaju. Młodzi ludzie przyzwyczajeni do nowi­nek technicznych uważają, że to naprawdę świetne.