Jak powszechna jest depresja na świecie i jakie są jej przyczyny?
Jesteśmy smutnym gatunkiem. Według Światowej Organizacji Zdrowia duża depresja (MDD) jest najczęstszym ze wszystkich zaburzeń psychicznych, dotykającym blisko 322 mln ludzi na świecie. Jest to schorzenie przewlekłe, mające zazwyczaj charakter epizodyczny, co oznacza, że przychodzi i odchodzi przez całe życie, a epizody trwają każdorazowo od 2 tygodni do kilku miesięcy lub dłużej.
Stresujące wydarzenia, np. śmierć ukochanej osoby czy rozwód, lub też zdarzenia traumatyczne, takie jak atak seksualny czy nagła utrata dochodów, mogą wywoływać zarówno przejściową, jak i trwałą depresję kliniczną. Jednakże jako zdarzenie wyraźnie powiązane z wystąpieniem poważnych epizodów depresyjnych w późniejszym życiu wskazano szczególnie doświadczenie przemocy w dzieciństwie.
Bezpośrednio powiązane z depresją są również zmiany chemii mózgu, takie jak zmniejszenie produkcji neuroprzekaźników, spadek poziomu serotoniny, dopaminy, endorfin lub oksytocyny (hormonów szczęścia), a także ogólne obniżenie metabolizmu lub dopływu krwi w kilku obszarach mózgu. Nie jest jednak pewne, czy te zaburzenia równowagi biochemicznej i osłabienie funkcji metabolicznych są wyzwalane przez wydarzenia, występują niezależnie od nich, czy też jedno i drugie.
Czy wszystkie typy depresji reagują na leki w ten sam sposób?
Coraz lepiej rozumiemy, że depresja nie jest monolitem i że istnieją różne jej podtypy – mówi dr Colleen Hanlon, neurobiolog i wiceprezes do spraw medycznych w BrainsWay, firmie opracowującej nieinwazyjne techniki neurostymulacji do leczenia zaburzeń psychicznych i poznawczych. Być może z tego powodu niektóre osoby odpowiadają na pewien typ terapii, a inne reagują odmiennie lub nie reagują wcale. Tak jakby istniały u nich odmienne postaci choroby.
Niektórzy mają depresję anhedoniczną i zwykle więcej śpią i więcej jedzą, ale nie doznają pobudzenia. Nie pogrążają się w smutku. Mają po prostu obniżony nastrój w porównaniu do bardziej niespokojnego typu depresji, który dla niewprawnego oka wygląda często jak lęk. Są to ludzie, którzy śpią i jedzą mniej, a przy tym są nieco bardziej pobudzeni.
MDD tradycyjnie leczy się psychoterapią w połączeniu z przepisywaniem trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCA), selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – czyli różnych rodzajów leków przeciwdepresyjnych, których używa się także do leczenia zaburzeń lękowych, fobii społecznych, przewlekłego bólu neuropatycznego i innych problemów1.
Inną wadą leków przeciwdepresyjnych jest to, że jakiekolwiek początkowe efekty ich działania mogą często być odczuwalne dopiero po kilku tygodniach lub nawet po znacznie dłuższym czasie.
U pacjentów opornych na leki przeciwdepresyjne eksperymenty wielolekowe mogą ciągnąć się przez rok lub dłużej bez zmniejszenia objawów. Natomiast częste są skutki uboczne, takie jak senność i zmęczenie, mdłości, dysfunkcje seksualne, wzrost wagi, bezsenność i różne problemy trawienne. Przyjmowanie tych leków zwiększa też ryzyko samobójstwa4.
Co to jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS)?
W ten dość posępny krajobraz wkracza powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS lub rTMS), nieinwazyjna terapia stymulacji mózgu, opracowana do stosowania w opornej na leczenie depresji i od połowy lat 90. XX w. budząca coraz większe zainteresowanie.
Zrozumienie faktu, iż funkcjonowanie mózgu ma charakter elektryczny, już wcześniej zrodziło radykalny sposób leczenia depresji, schizofrenii i innych ciężkich chorób psychicznych, zwany terapią elektrowstrząsową (ECS).
Terapia ECS, użyta po raz pierwszy w 1938 r. u bezdomnego mężczyzny ze schizofrenią, polega na wywołaniu ataku padaczkowego poprzez doprowadzenie łagodnego prądu elektrycznego do mózgu, w wyniku czego cały mózg zalewany jest neuroprzekaźnikami, które zmieniają jego zasadniczą chemię. Dziś zabiegi te wykonywane są wyłącznie w znieczuleniu ogólnym.
Kilkadziesiąt lat później, opierając się na dokonanym w połowie XIX w. przez angielskiego uczonego Michaela Faradaya odkryciu, iż przepływ prądu elektrycznego przez cewkę wytwarza pola magnetyczne, rozpoczęto eksperymenty z wpływem pól magnetycznych na mózg. Szybko ustalono, że oddziaływanie cewki na obszar kory ruchowej mózgu stymuluje odpowiedzi rąk i stóp.
Jak działa TMS w leczeniu depresji?
Badania i coraz bardziej szczegółowe mapowanie mózgu, oparte dziś na skanach tomografii komputerowej i obrazowaniu metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, pokazały badaczom, które obszary mózgu związane są z funkcjami takimi jak pamięć i uczenie się, a także z dysfunkcjami umysłowymi i emocjonalnymi – a więc, w których obszarach można umieścić cewkę. Tak narodziła się przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS).
Stary pogląd, mówiący, że trzeba wyzwolić atak, który obejmie obie półkule i spowoduje wielką powódź neuroprzekaźników i czynników wzrostu, zastąpiono zrozumieniem, iż precyzyjne leczenie jest w istocie bardzo zogniskowane – mówi dr Ian Cook, założyciel Los Angeles TMS Institute Inc., były profesor psychiatrii i kierownik programu badań nad depresją w UCLA.
Do małej cewki doprowadzamy pulsacyjne pola magnetyczne, by wzbudzić prądy elektryczne w ściśle określonych obszarach tkanki mózgowej. Jeżeli pacjent odczuwa zbyt silny lęk, to istnieją pewne obwody, które stymulujemy, by osłabić ich aktywność. A jeśli ktoś cierpi na depresję, to istnieją inne obwody, których aktywność będziemy chcieli nasilić, by poprawić nastrój, przestawiając te obwody na funkcjonowanie w odmienny, zdrowszy sposób.
W leczeniu depresji terapię kieruje się do kilku regionów mózgu5. Według dr. Cooka kora oczodołowo-czołowa, położona na czole ponad okiem, nadaje się do leczenia zaburzeń obsesyjno–kompulsyjnych (OCD) i łagodzenia natrętnych myśli.
Dodatkowy obszar ruchowy na szczycie, nieco bliżej nosa niż sam pas ruchowy, również stanowi cel w leczeniu OCD. Zakręt Heschla, położony w pierwotnej korze słuchowej, jest celem oddziaływania u osób ze schizofrenią, doznających omamów słuchowych.
Dr Cook dodaje, że rośnie zainteresowanie wykorzystywaniem niektórych celów w pasie ruchowo-czuciowym do leczenia bólu. Hipokamp z kolei może być celem zabiegów u osób z drobnymi problemami z pamięcią i może okazać się skuteczny w leczeniu otępienia.
Gdy pole magnetyczne przepływa przez mózg, aksony neuronów mózgowych (maleńkie włókna odpowiedzialne za komunikację neuronów) w tej okolicy działają jak cewki wtórne, wytwarzając w mózgu prądy elektryczne, które stymulują uwalnianie substancji biochemicznych, jak również zwiększają aktywność i wzrost neuronów. Efekt TMS zależy od częstotliwości impulsów. Przy niskiej częstotliwości, poniżej 1 Hz (jednego impulsu na sekundę), rTMS ma działanie hamujące. Przy wyższych częstotliwościach, 5 Hz i więcej, działanie jest pobudzające6. Według dr Hanlon, która prowadziła programy badań klinicznych przezczaszkowej terapii magnetycznej w Medical University of South Carolina i Wake Forest School of Medicine, 2 popularne częstotliwości stosowane obecnie to 18 Hz i 20 Hz.
Stymulując mózg częstotliwościami zbliżonymi do 20 Hz, można wywołać w nim zmiany komórkowe, które wiążą się z plastycznością lub uczeniem się i pamięcią – wyjaśnia dr Hanlon.
Inny bardzo interesujący rytm pulsacji, jaki obecnie stosowany jest w leczeniu, nosi czasem nazwę salw theta. Dopasowany jest on do naszego endogennego rytmu fal mózgowych theta o częstotliwości 4-8 Hz, wiązanej z poddawaniem się synchronizacji, a także z uczeniem się i pamięcią. Jeżeli za pomocą TMS wprowadzi się ten rytm, można uzyskać szczególnie szybkie tempo odpowiedzi w kategoriach zmian kory ruchowej i być może także zmian depresji – mówi dr Hanlon. Stało się to więc wielkim trendem w tej dziedzinie, ponieważ potrzeba tylko ok. 600 impulsów salw theta w porównaniu do 2000-3000 impulsów standardowej wysokiej częstotliwości 18 Hz.
Sukces TMS zaowocował rozległymi eksperymentami z zastosowaniem różnych kształtów cewek i metod podejścia. Oryginalny protokół TMS, zaaprobowany przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA), obejmuje codzienne sesje z użyciem cewki przez 36 kolejnych dni.
Najprostsza cewka do przezczaszkowej stymulacji magnetycznej ma kształt kolisty i dobrą zdolność penetracji, lecz brak jej precyzji. Jednak już cewka ósemkowa – która wygląda właśnie tak, jak się nazywa – umieszczona na obszarze wymagającym stymulacji odznacza się dobrą ogniskowością i penetracją.
Cewki ósemkowe bardzo często stosowane są w akademickich instytucjach badawczych, ponieważ badacze często chcą zadawać bardzo konkretne pytania naukowe – wyjaśnia dr Hanlon. Ale w praktyce klinicznej, gdzie leczy się bardzo wielu pacjentów, wiemy, że każdy człowiek jest jedyny w swoim rodzaju. Nie ma przecież jednego schematu mózgowego w depresji, prawda?
Jeżeli włożymy do skanera ciebie, a obok mnie, a obok – kogoś z tendencjami samobójczymi, to zauważymy, że między naszymi mózgami jest wiele podobieństw i wiele różnic.
Jednym z wyzwań związanych z cewką ósemkową, o którym dużo się ostatnio mówi, jest to, że wytwarza ona małe pole, więc jeśli nie stosuje się nawigacji neuronalnej, można nie trafić w cel – dodaje dr Hanlon. – Dlatego stworzono cewkę H, która cechuje się elastycznością i ma większy obszar docelowy.
Cewka H, opracowana przez BrainsWay, stosowana jest w protokole znanym jako głęboka TMS. Zamocowana jest we wnętrzu hełmu, który obejmuje całą głowę pacjenta, emitując impulsy magnetyczne, docierające głębiej do większego obszaru struktur mózgowych. Eliminuje to potrzebę użycia urządzeń do neuronawigacji, a jednocześnie skutecznie oddziałuje na aktywność neuronalną.
Dlaczego protokół SAINT przynosi lepsze wyniki niż standardowe TMS?
Protokół ze Stanford University, znany jako SAINT (Przyspieszona Inteligentna Terapia Neuromodulacyjna ze Stanford) wykorzystuje neuroobrazowanie (rezonans magnetyczny, MRI) do sterowania precyzyjnym umieszczeniem cewki – zapewniając dokładność w granicach 1 mm – i wymaga dziesięciu 5-minutowych sesji dziennie przez 5 kolejnych dni.
Jak dotąd tamtejsi badacze donoszą o znacznie lepszych wynikach niż w przypadku konwencjonalnej TMS – zauważa dr Cook. Badanie SAINT z podwójną ślepą próbą i grupą kontrolną, przeprowadzone w 2021 r. wykazało remisję u 79% uczestników cierpiących na ciężką depresję7.
Do dziś nie jest całkiem jasne, dlaczego protokół SAINT jest tak skuteczny. Czy to dzięki większej ilości impulsów w każdej sesji? – zastanawia się dr Cook. – A może dzięki większej ilości impulsów w połączeniu z wykorzystaniem neuronawigacji i MRI do umieszczania cewki albo za sprawą samego harmonogramu sesji? Być może wytwarza się pewnego rodzaju synergia, gdy wykonuje się więcej niż jedną sesję dziennie? Niejasne jest względne znaczenie każdego z tych czynników.
Pomimo tych niewiadomych, jedno jest wyraźnie widoczne: TMS jest wyjątkowo skuteczna w łagodzeniu klinicznej depresji, jak również OCD, lęku, schizofrenii i choroby dwubiegunowej.
Niezależnie od tego, czy cewki ósemkowej używa się raz dziennie przez 20 min przez 36 dni, czy też 10 razy dziennie przez 5 min przez 5 dni z rzędu, TMS przynosi znacznie lepsze rezultaty niż terapie rozmową i leki. Za jej pomocą można uzyskać całkowitą remisję objawów w ciągu kilku tygodni zamiast częściowej redukcji w ciągu kilku lat, a skutki uboczne są minimalne.
Chociaż wiele osób niepokoi się możliwością ataku padaczkowego, to badania pokazują, że odsetek takich ataków jest zaskakująco niski. Dr Hanlon mówi o 2 pacjentach na 10 tys., którzy mogliby mieć atak podczas stosowania TMS.
Głównym skutkiem ubocznym jest przejściowy ból głowy – zazwyczaj przemijający jeszcze tego samego dnia – u ok. 1/3 pacjentów poddanych tej terapii – uspokaja dr Hanlon.
– Mniej więcej 1/3 pacjentów odczuje też ból lub dyskomfort w miejscu stymulacji przynajmniej raz podczas cyklu zabiegów. Są to więc spodziewane skutki niepożądane. Badaliśmy takie rzeczy, jak zmiany funkcji poznawczych i zmiany słyszenia, ale niczego nie znaleźliśmy. A jeśli już, to po użyciu TMS – zarówno cewki ósemkowej, jak i cewki H – osoby z depresją często uzyskują nieznaczną poprawę funkcji poznawczych.
Czy TMS może być skuteczna w leczeniu innych zaburzeń psychicznych?
Rosnąca liczba dowodów potwierdza, że TMS jest skuteczna w leczeniu szeregu schorzeń psychicznych. Badania pokazują, że codzienne zabiegi TMS są bezpieczne i skuteczne w ostrej fazie depresji u osób, które są oporne na leczenie lub nie tolerują go8. Przyspieszona terapia TMS „wydaje się obiecująca pod względem skrócenia czasu leczenia i osiągnięcia szybkiej redukcji objawów depresyjnych”9.
TMS jest też dobrą opcją w terapii OCD10. Skutecznie leczy zespół stresu pourazowego (PTSD) i zespół lęku uogólnionego (GAD)11. W badaniu choroby dwubiegunowej remisję uzyskało 41% uczestników, którzy odbyli co najmniej 25 sesji TMS12.
Choć niewiele jest badań zaburzeń lękowych, to jednak rezultaty wstępne pokazują, że TMS może być zadowalającą interwencją13. 3 badania wykazały pozytywne rezultaty leczenia osób z ciężkimi objawami fobii społecznej14. I wreszcie, TMS wydaje się pomyślną opcją dla pacjentów cierpiących na schizofrenię15.
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna została zaaprobowana w Stanach Zjednoczonych przez FDA i objęta większością polis ubezpieczeniowych. Jednakże rzadko uznawana jest za terapię pierwszego rzutu. Zanim TMS zostanie wzięta pod uwagę, standardowe sposoby leczenia, włącznie z lekami przeciwdepresyjnymi, muszą zawieść – co najmniej raz, a często wiele razy.
W Wielkiej Brytanii Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) zaaprobował TMS w 2015 r. Jednakże NHS oferuje ją tylko w depresji i lęku, i tylko pacjentom z pewnych obszarów, którzy nie uzyskali pomyślnych wyników przy zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych oraz terapii elektrowstrząsowej (ECT). Niektóre zakłady opieki zdrowotnej oferują TMS innymi drogami za skierowaniem i/lub opłatą.
Jak obserwuje dr Hanlon, pielęgniarki lub inni pracownicy obsługi TMS zauważają poprawę u pacjentów jeszcze zanim oni sami ją dostrzegą. – Przychodząc do nas, ładniej się ubierają, wciągają koszulę w spodnie albo elegancko czeszą włosy – opowiada dr Hanlon. – Zwykle potrzeba ok. 16 sesji, by pacjent sam zaczął zauważać poprawę.
Chorzy mogą w pewien sposób wspierać swą terapię TMS, np. zachowując regularny schemat snu. Bardzo pomocne jest również podtrzymywanie lub rozszerzanie kontaktów społecznych – w sensie fizycznym, a nie internetowym. Jeszcze innym sposobem spotęgowania pozytywnych skutków są ćwiczenia fizyczne.
Zgłosiło się kilka osób, które leczyłem zaraz po odejściu z UCLA w 2018 r., i które nadal czują się dobrze – mówi dr Cook. – Są też inni pacjenci, którzy powracają od czasu do czasu, gdy ich wyniki zaczynają się pogarszać, a oni sami zaczynają znów odczuwać brzemię objawów. Dodatkowe sesje TMS są pomocne, jeśli wychwycimy to wcześnie. Wystarczy jedno popołudnie z 3 lub 4 sesjami (po 5 min), by wszystko wróciło na właściwe tory.
Perkusyjne stukanie
Typowa sesja TMS wygląda zasadniczo tak samo, niezależnie od tego, czy jest częścią protokołu standardowego, czy przyspieszonego i czy wykorzystuje cewkę ósemkową, czy też cewkę H i hełm.
Pacjent siedzi w wygodnym fotelu, a cewka zostaje przymocowana w odpowiednim miejscu na jego czaszce. Standardowa sesja trwa ok. 20 min, a sesje przyspieszone trwają 5 min z godzinnymi przerwami między nimi, by mózg mógł się „zresetować”.
Stymulując funkcjonowanie neuronów w mózgu, TMS stymuluje także tkankę mięśniową i nerwy w czaszce. Jak wspomina dr Ian Cook, gdy w 2009 r. w UCLA otrzymał pierwsze urządzenie TMS do celów badawczych, uznał, że nie byłoby rzeczą etyczną zmuszanie członków zespołu, by ćwiczyli użytkowanie urządzenia na sobie nawzajem. Wobec tego wszyscy ćwiczyli na nim.
Mam więc wiele doświadczeń z oddziaływaniem tego urządzenia – opowiada. – I prawdę mówiąc, jest to raczej dziwne niż nieprzyjemne. Czujesz, jak gdyby coś pukało Cię w głowę.
Pewnego rodzaju perkusyjne stukanie, które ustaje, gdy tylko sesja się kończy. Osobom, które obawiają się tej terapii, dr Hanlon zaleca rozmowę z psychiatrą o tym, na czym ona polega. Wiele klinik psychiatrycznych ma ośrodki TMS dostępne dla pacjentów. Pacjent może po prostu wejść, usiąść w fotelu i doświadczyć pojedynczego impulsu w obszarze funkcji ruchowych, czując/widząc, jak porusza się jego ręka.
Jeżeli to kogoś zbytnio odstrasza, to nie musi wcale poddawać się terapii – mówi dr Hanlon. – Ale wiele razy nastawienie pacjenta diametralnie się zmienia, gdy spokojnie zapozna się z tą metodą i zobaczy, że nie jest to nic przerażającego – i nie przypomina w niczym filmu „Lot nad kukułczym gniazdem” czy czegoś w tym rodzaju. Młodzi ludzie przyzwyczajeni do nowinek technicznych uważają, że to naprawdę świetne.
Depresja wypędzona
Ostatnia opowieść dr. Cooka dotyczy studenta z genetyczną predyspozycją do depresji. Kilku jego krewnych popełniło samobójstwa, a on sam zmagał się z depresją od czasu, gdy miał ok. 12 lat.
Rodzina szybko zapewniła mu tradycyjną terapię rozmową oraz leczenie przepisywanymi na receptę lekami przeciwdepresyjnymi. Nic jednak nie było naprawdę skuteczne. Zastosowaliśmy tak zwaną przyspieszoną TMS, w której wykonywaliśmy więcej niż jeden zabieg dziennie – opowiada dr Cook. – W tamtym czasie nie mieliśmy dostępu do algorytmów celowania terapii z uniwersytetu Stanforda, więc użyliśmy bardziej tradycyjnego sposobu wyznaczania celów ogniskowych dla zabiegów. Po kilku dniach pacjent powiedział: „Czuję się inaczej, jestem pełen nadziei”. Jego rodzina w tym samym czasie donosiła, że wydaje się pogodniejszy i że po raz pierwszy od kilku lat zdarza mu się żartować.
– Gdy seria zabiegów TMS dobiegła końca, chłopak był w remisji do tego stopnia, że uzyskiwał wyniki mieszczące się w tym samym zakresie, co wyniki osób, które nigdy nie miały depresji. Ostatnie, co o nim słyszałem, to, że ukończył college i wybierał się na studia magisterskie.
Żegnaj, dwubiegunówko
Dr Ian Cook dość dawno temu pracował z ponad 30-letnią studentką, u której zdiagnozowano chorobę dwubiegunową typu 2, co oznacza, że miewała ona okresy w pełni rozwiniętej depresji, lecz bez doświadczania w pełni rozwiniętej manii. W fazie maniakalnej mniej spała i była bardziej aktywna, lecz wszystko to mieściło się w granicach normy.
– Przyszła do nas po kilku latach prób z długą listą leków – wspomina dr Cook. – Według zaleceń psychiatry, który pracował z nią od kilku lat, najpierw spróbowaliśmy ketaminy (wyjątkowo szybko działającego dysocjacyjnego leku przeciwdepresyjnego). To naprawdę pomogło złagodzić depresje. Jednak pacjentka wciąż nie czuła się całkiem zdrowa. Jak gdyby zawsze gdzieś w kącie do pewnego stopnia czaiła się ciemność. Spróbowaliśmy więc TMS i już wkrótce usłyszałem jej komentarz, wypowiedziany niemal z niedowierzaniem: „Więc normalni ludzie tak czują się codziennie?”
Gdy dzięki TMS poczuła się dobrze, stwierdziła, że musi ponownie przemyśleć wiele rzeczy w swym życiu. Na przykład to, jak myśli o sobie samej, i w jaki sposób związana jest z innymi ludźmi. Tak naprawdę wszystko to było po prostu przyzwyczajeniem, w jakie wpadła przez lata depresji.
– Powiedziała: „Muszę odkryć, jak żyć w moim ciele w odmienny sposób, bo teraz całe moje życie się odmieniło”. Ukończyła studia magisterskie, a dziś jest zdrowa i ma dobrze płatną pracę.
- Ther Adv Psychopharmacol, 2018; 8(1): 49–58
- Patient Prefer Adherence, 2012: 6: 369–88
- IQWiG, “Depression: How Effective Are Antidepressants?,” June 18, 2020, ncbi.nlm.nih.gov
- Drugs.com, “What Are Some Common Side Effects of Antidepressants?,” Aug 25, 2022
- Curr Psychiatry Rep, 2012; 14(6): 634–42
- Ind Psychiatry J, 2018; 27(2): 172–80
- Am J Psychiatry, 2022; 179(2): 132–41
- Brain Stimulation, 2016; 9(3): 336–46
- Neuropsychopharmacology, 2024; 49(1): 128–37
- Neuropsychiatr Dis Treat, 2018: 14: 1721–36
- Brain Behav, 2019; 9(6): e01284
- Brain Behav, 2020; 10(12): e01805
- Neuropsychiatr Dis Treat, 2019: 15: 2743–61
- Tathiana Pires Baczynski et al., “Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Social Anxiety Disorder,” in Social Anxiety Disorder: Recognition, Diagnosis and Management (Nova
- Biomedical Books, 2018)
- Schizophrenia (Heidelb), 2022; 8(1): 35
- Jak powszechna jest depresja na świecie i jakie są jej przyczyny?
- Czy wszystkie typy depresji reagują na leki w ten sam sposób?
- Co to jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS)?
- Jak działa TMS w leczeniu depresji?
- Dlaczego protokół SAINT przynosi lepsze wyniki niż standardowe TMS?
- Czy TMS może być skuteczna w leczeniu innych zaburzeń psychicznych?