W leczeni ran mogą pomóc...larwy. Na czym polega larwoterapia kiedy się ją stosuje?

Jest maj 1917 r. Niedaleko Rethel we Francji tygodniami ciągnie się wyniszczająca walka. Miesiąc temu do I woj­ny światowej dołączyły Stany Zjednoczone. To dlatego na skąpanej we krwi francuskiej ziemi pojawia się amerykański lekarz dr William Stevenson Baer. Podczas opatrywa­nia kolejnych żołnierzy w głębokich ranach nóg i brzucha 2 mężczyzn, którzy przez tydzień nie byli leczeni, odkrywa larwy much.

Stevenson Baer spodziewa się najgorszego, jednak – ku jego niebotycznemu zdumieniu – rany są czyste, a proces gojenia już się rozpoczął. Okazuje się, że czerwie działały na polu bitwy jak pierwsza pomoc medyczna¹. To medyczna sensacja. Duża skutecz­ność metody otwiera larwom drzwi do wielu placówek medycznych w Europie i USA. Jednak jej rozwój zatrzymuje odkrycie penicyliny. Wszak znacznie bardziej elegancko jest łykać pigułki niż pozwalać roba­kom na pełzanie po chorym ciele.

Musi minąć wiele dekad, muszą pojawić się antybiotykooporne bak­terie, by medycyna akademicka przy­pomniała sobie o larwoterapii, którą tak na marginesie Stevenson Baer odkrył wtórnie, była bowiem już zna­na starożytnym Majom, a pierwsze publikacje o charakterze naukowym na jej temat datuje się na XVI w., kie­dy to francuski chirurg A. Paré opi­sał etapy gojenia się rozległej rany czaszki z obecnością „robactwa”².

Za pioniera nowoczesnego wy­korzystania larw w medycynie uważa się Ronalda A. Shermana, który w 1990 r. otworzył sterylne laboratorium przy Veterans Admi­nistration Hospital Medical Centre na Long Beach w Kalifornii.

W ba­daniu prospektywnym, w którym uczestniczyły osoby z odleżynami po urazie rdzenia kręgowego, udo­wodnił skuteczność i krótszy czas oczyszczania rany w porównaniu z metodami zachowawczymi, przy zachowaniu wszystkich za­sad bezpieczeństwa i sterylności hodowli larw³. Tę metodę lecze­nia ran przewlekłych Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) za­aprobowała dopiero w 2004 r. pod warunkiem, że czerwie muszą spełniać ścisłe wymagania nadzoru farmaceutycznego (m.in. być steryl­ne) i posiadać certyfikaty jakości⁴.

Larwoterapia na trudno gojące się rany

Zdaniem prof. Andrew Boultona:

Najczęstszym wskazaniem do ich użycia jest oczyszczanie martwicy u osób ze stopą cukrzycową. Innym typowym wskazaniem jest lecze­nie odleżyn i owrzodzeń podudzi.

Czerwie much mogą też pomóc w leczeniu rozległych zakażonych ran urazowych, oparzeń, uporczy­wych zakażeń szpiku kostnego, owrzodzeń nowotworowych oraz ran pooperacyjnych. Larwoterapię stosuje się również w przypadku ciężkich infekcji skóry i tkanki pod­skórnej, wywołanych przez oporne na antybiotyki bakterie, szczegól­nie przez metycylinooporne gron­kowce i pałeczkę ropy błękitnej.

Trudno gojące się rany, przewlekłe i będące konsekwencją wielu chro­nicznych schorzeń dotyczą blisko 2% populacji i stają się coraz więk­szym problem medycznym, społecz­nym i ekonomicznym⁵. Gdy nie goją się miesiącami, a nawet latami, wy­bawieniem mogą okazać się czerwie.

Ich lecznicza moc wynika z nie­zwykłego koktajlu substancji za­wartego w ich ślinie oraz układzie trawiennym. Gdy zostaną położone na ranie, produkują wydzielinę tra­wienną złożoną z ponad 1 200 białek w tym enzymów, która pomaga roz­puścić obumartą tkanką. Powstająca w ten sposób mieszanina to dla nich doskonale pożywienie, które żarłocz­nie pochłaniają.

Dość powiedzieć, że w ciągu kilku dni potrafią zwięk­szyć swoją wagę 10-krotnie! Co istot­ne nie naruszają zdrowej tkanki, ponieważ są nekrofagami, a zatem żywią się obumarłym materiałem. Jednocześnie z wydzieliny czerwi uwalniane są substancje wspomaga­jące gojenie ran oraz regenerację tka­nek pacjenta, bowiem działa ona po­budzająco na proces ziarninowania, czyli przyspiesza gojenie się rany.

Alternatywne le­czenie ran cukrzycowych

Wydłużająca się średnia długość życia społeczeństw krajów rozwiniętych, niska aktywność fizyczna i epidemia otyłości to główne czynniki predysponu­jące do rozwoju cukrzycy i miażdżycy. Zaburzenia ukrwienia i utlenowania tkanek prowadzą do powstawania ran przewlekłych, powodując ograniczenia mobilności, częste hospitalizacje, zwięk­szając ryzyko amputacji oraz zgonu⁹.

Dr Wim Fleischmann, były szef Kli­niki Chirurgii Urazowej i Rekonstruk­cyjnej w szpitalu w Bietigheim, już w 1996 r. zaczął stosować czerwie do le­czenia ran cukrzycowych. Choć terapia przynosiła dobre efekty, to jednak wielu pacjentów skarżyło się na silny ból. Le­karze podejrzewali, że jego przyczyną mogą być ostre haczyki znajdujące się w żuchwie larw.

Chcąc temu zaradzić, dr Fleischmann wspólnie z lekarzem medycyny sądowej i entomologiem Martinem Grassbergerem z Uniwersy­tetu w Wiedniu opracował niezwykłe opatrunki pod nazwą BioBags. Są one wykonane ze specjalnej membrany z two­rzywa sztucznego. Czerwie są zamknięte w woreczkach przypominających torebki z herbatą. To sprawia, że terapia przestała być bolesna, a dodatkową zaletą jest to, że pacjent nie widzi larw, kiedy wyko­nują swoją pracę poprzez membranę¹⁰.

W przypadkach zaawansowanej cukrzycy może dojść do uszkodze­nia nerwów oraz zaburzeń krążenia, a w konsekwencji dotlenienia tkanek kończyn dolnych. Przy zaburzonym czuciu łatwo może dojść do powstania rany. Wysoki poziom cukru we krwi utrudnia ich gojenie. Może dojść do martwicy. Rana okropnie śmier­dzi, a chory odczuwa silny ból.

Gdy nie skutkują antybiotyki, chirur­giczne oczyszczenie rany jest obecnie uznawane za złoty standard eliminacji tkanki zdewitalizowanej i martwiczej. Metoda ta ma swoje zalety, ale jej wadą jest możliwość dodatkowego uszkodze­nia i wtórnej infekcji uszkodzonych mechanicznie struktur. Dodatkowo wymaga ona udziału specjalistycznego personelu medycznego i znieczulenia¹¹. Natomiast biochirurgia, jak lekarze cza­sem nazywają larwoterapię, jest prak­tyczniejszą, prostą i wysoce selektywną metodą oczyszczania i rewitalizacji (stymulacji procesów naprawczych) tkanek w ranie, która może być wy­konywana bezpiecznie w warunkach domowych, ambulatoryjnych lub szpi­talnych przez przeszkolony personel medyczny¹². Warto przy tym wspo­mnieć, że również jest dużo tańsza. Dzięki biochirurgii można ura­tować 50% przypadków prze­znaczonych do amputacji.

Skąd się biorą larwy?

Czerwie hodowane są w specjalnych laboratoriach. Muchy umieszczone są w specjalnych pojemnikach, gdzie żywią się mięsem pokrytym tkaniną, w którym każdego dnia składają tysiące jaj. Zdejmuje się je potem z materiału i zanurza w specjalnym koktajlu oczysz­czającym, aby były sterylne. Następnie przenosi się je na szalki Petriego, gdzie hodowane są na końskiej krwi, która jest dla nich odpowiednią pożywką. Nim upłynie dzień, wykłuwają się larwy. Mają wtedy do 2 mm długości i są natychmiast gotowe do wysył­ki. Należy je niezwłocznie dowieźć do placówek stosujących biochirur­gię, ponieważ nawet w warunkach chłodniczych larwy wytrzymują bez pożywienia zaledwie 2 dni.

W Polsce od kilku lat funkcjonują 2 la­boratoria przygotowujące larwy luzem i w formie torebki (Biollab w Kędzierzy­nie-Koźlu i Biomantis w Krakowie)¹³.

Ichtioterapia - co to takiego?

Jednak nie tylko czerwie mogą pomóc nam wrócić do zdrowia. Zastosowana w gorących źródłach w Kangal Fish Spring w Turcji ichtioterapia zyskała po­pularność na całym świecie. To wyjątko­wa forma bioterapii polega na zanurzeniu rąk, nóg lub całego ciała w zbiorniku wodnym wypełnionym rybą Garra rufa – popularnie znaną jako ryba doktor – która żywi się martwą ludzką skórą.

Wszystko zaczęło się od pasterza, który na początku XX w. wyleczył swoje zra­nione stopy w wodzie źródlanej. Wtedy po raz pierwszy lecznicze właściwości źródła zostały zauważone. Doprowadziło to do powstania publicznych basenów i obiektów noclegowych w pobliżu źró­dła¹⁴. Obecnie Kangal Fish Spring jest certyfikowanym przez tureckie Mini­sterstwo Zdrowia ośrodkiem zdrowia termalnego i oferuje 21-dniowe leczenie łuszczycy dla osób z całego świata.

W pewnym badaniu zrekrutowano pacjentów z łuszczycą, którzy korzy­stali z basenu z rybami w Kangal Fish Spring 2 razy dziennie, ze średnią długością pobytu 11,6 dnia i średnim czasem trwania każdej sesji 7,4 go­dziny, zgodnie ze swobodnym usta­leniem pacjentów. Stan uczestników monitorowano, przeprowadzając wizyty kontrolne co 3 dni. Podczas 21-dniowej obserwacji, mediana wyniku PASI (Psoriasis Area and Severity Index) spadła z 9,6 pod­czas pierwszego badania do 0.

Z kolei w retrospektywnym bada­niu pilotażowym w Austrii uczeni oceniali skuteczność i bezpieczeń­stwo ichtioterapii w połączeniu z promieniowaniem ultrafioleto­wym A (UVA) w leczeniu łuszczycy¹⁵. Łącznie 67 pacjentów brało 2-godzin­ne kąpiele, a następnie 3-5 min terapii UVA dziennie przez 3 tygodnie.

Ogó­łem odnotowano 71,7% redukcję wy­niku PASI w porównaniu z wartością wyjściową, przy czym 31 (46,3%) osią­gnęło PASI-75, a 61 pacjentów (91%) osiągnęło co najmniej PASI-50. Wyniki zgłaszane przez uczestników badania wykazały, że 87,5% z nich miało korzystniejsze wyniki w przypadku ichtioterapii w porównaniu z innymi terapiami, a 61,5% miało mniej poważne na­wroty po interwencji Garra rufa.

Chociaż dokładny mechanizm działa­nia tej formy ichtioterapii nie jest w pełni poznany, naukowcy są zdania, że ryba może ułatwiać penetrację światła UV po­przez usuwanie łusek łuszczycowych¹⁶.

W przeprowadzonym przez Holendrów badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo w standaryzowanym zwierzęcym modelu rany oceniano właściwości oczyszczające enzymów kryla. Naukowcy u 10 samic świń domowych indukowali po 6 owrzo­dzeń na grzbiecie. Wrzody leczyli 2 razy dziennie przez 7 dni enzymami kryla lub solą fizjologiczną. Efekt oczyszczania rany enzymami kryla okazał się znacząco lepszy niż w przypadku kontrolnego leczenia solą fizjologiczną. Badacze potwierdzili też, że nastąpiło nasilenie tworzenia się tkanki ziarninowej¹⁸.

Jednak nie tylko pozyskiwane laboratoryjnie enzymy z kryla mają moc leczniczą. Okazuje się, że miejscowe za­stosowanie oleju z kryla przyspiesza gojenie się ran u myszy chorych na cukrzycę typu 2. Bowiem tłuszcz ten zawiera składniki bioaktywne, które mają silne działanie przeciwza­palne i przeciwutleniające.

Uczeni zauważyli, że u chorych na cukrzycę gryzoni proces gojenia się ran był opóźniony z nadmiernym stanem zapalnym, upośledzonym odkłada­niem kolagenu oraz obniżoną neowaskularyzacją w obsza­rze rany w porównaniu do zdrowych osobników. Jednak sytuacja została drastycznie odwrócona po podaniu chorym myszom oleju z kryla. In vitro zablokował on indukowany przez TNF-alfa stan zapalny makrofagów, dysfunkcję fi­broblastów i upośledzenie angiogeniczne śródbłonka¹⁹.

Parazyt uzdrowi jelita?

Włosogłówka (Trichuris trichiura) będąca gatunkiem nicienia i pasożytująca w jelicie może okazać się lekiem na chorobę Leśniowskiego-Crohna. W eksperymencie przeprowadzo­nym w Iowa (USA) 29 chorym podawano 2 500 żywych jaj włosogłówki co 3 ty­godnie przez pół roku, a aktywność choroby monitorowano za pomocą indeksu aktywności choroby Le­śniowskiego-Crohna (CDAI).

W 24. tygodniu 23 pacjentów (79,3%) odpowiedziało (spa­dek CDAI >100 punktów lub CDAI <150), a 21/29 (72,4%) uzy­skało remisję (CDAI <150). Śred­ni CDAI pacjentów reagujących zmniejszył się o 177,1 punktów poniżej wartości początkowej. Nie wy­stąpiły żadne działania niepożądane.

Zdaniem autorów badania ta nowa terapia może sta­nowić wyjątkową, bezpieczną i skuteczną alternatywę w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Parazyty zmniejszają odpowiedź immunologiczną u naturalnie sko­lonizowanych ludzi i zmniejszają stan zapalny w jelicie. Oznacza to, że naturalna ekspozycja na pasożyty zapew­nia ochronę przed chorobami immunologicznymi²⁰.