Rwa kulszowa - jakie są sposoby na życie bez bólu?

W niniejszym artykule, na podstawie przeglądu dostępnej literatury, zaproponowano schemat postępowania, który może pomóc w diagnostyce i leczeniu rwy kulszowej, w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Diagnoza rwy kulszowej opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu klinicznym.

Badania obrazowe zwykle nie są konieczne w początkowej fazie leczenia, jednak badanie rentgenowskie i rezonans magnetyczny są kluczowe do zdiagnozowania niestabilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa i przepukliny dysku międzykręgowego. Leczenie obejmuje utrzymanie kondycji fizycznej, odpowiednie leczenie bólu i w ostateczności, przeprowadzenie operacji. W leczeniu bólu wykorzystuje się leki przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie. Do bardziej inwazyjnych metod zaliczamy m.in. iniekcje zewnątrzoponowe i terapię przy użyciu fal radiowych.

Czy ból dolnej części pleców i rwa kulszowa to to samo?

LBP ze współistniejącą rwą kulszową lub sama rwa kul­szowa to stan, w którym pojawia się jednostronny ból i/lub parestezja (tzw. czucie opaczne, polegające na odczuwaniu mrowienia, palenia, przebiegania prądu lub drętwienia w obrębie skóry na przebiegu nerwu kul­szowego lub powiązanego z nim korzenia nerwu lędźwio­wo-krzyżowego. Ból jest wynikiem podrażnienia nerwu kulszowego, może, ale nie musi, towarzyszyć mu upośledze­nie ruchowe.

Ból ulega nasileniu podczas zginania kręgo­słupa lędźwiowego, skręcania tułowia, przechylania się na boki lub kaszlu. Można go opisać lub powiązać z uczuciem pieczenia, ciężkości lub ucisku. Stopień podrażnienia lub uszkodzenia nerwu kulszowego postępuje od bólu i pare­stezji do upośledzenia ruchowego, co związane jest z postę­pującym uszkodzeniem nerwu.

Jakie są najczęstsze przyczyny bólu pleców?

• Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym,
• Zwężenie kanału kręgowego (przebiega przez niego korzeń nerwu, łączący się z rdzeniem kręgowym – przyp. tłum.) odcinka lędźwiowego kręgosłupa w populacji osób starszych,  
• Kręgozmyk (przemieszczenie kręgów, wraz z całym odcinkiem leżącym powyżej, ku przodowi, w stosunku do kręgu znajdującego się poniżej,
• Skurcz mięśni miednicy lub odcinka lędźwiowego i/lub stan zapalny,
• Nowotwór kręgosłupa lub guz w okolicy przykręgosłupowej.

Badanie fizykalne ma na celu wywołanie bólu kulszowego i ocenę funkcji nerwu. Polega ono na podniesieniu wypro­stowanej nogi, do której promieniuje ból, podczas gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach. Lekarz podnosi nogę pacjenta, podtrzymując ja od strony tylnej, zginając ją w stawie biodrowym i utrzymując kolano w peł­nym wyprostowaniu.

Jeżeli przyczyną bólu jest przepuklina dysku lędźwiowego, zazwyczaj ból pojawia się w zakresie 30–70° zgięcia stawu biodrowego. W takim przypadku ból i parestezje odczuwane w nodze są prawdopodobnie spowodowane boczną przepukliną dysku, powodującą ucisk na korzeń nerwu obwodowego.

W przypadku chorób mię­śniowo-szkieletowych ból zwykle pojawia się powyżej 70° zgięcia i/lub poniżej 30° zgięcia stawu biodrowego. Natomiast siłę mięśni uda, ścięgien podkolanowych i stopy oraz mięśnia czworogłowego uda, a także odru­chy, należy diagnozować i porównać z drugą stroną ciała.

Pacjent w trakcie badania może siedzieć ze zwisającymi nogami lub leżeć. Siła powinna być oceniana w stosunku do grawitacji i oporu. Na koniec należy zbadać tętno, aby zakończyć ocenę.

Jak diagnozuje się rwę kulszową?

Opublikowano kilka wytycznych, które mają na celu pomóc lekarzowi w diagnostyce, aby uniknąć zlecania niepotrzeb­nych badań obrazowych lub testów. Większość z nich zaleca rozszerzanie diagnostyki, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż sześć tygodni lub występują pewne sygnały ostrzegaw­cze.

Najczęstsze sygnały ostrzegawcze, wymagającej dalszej diagnostyki.

• Radikulopatia
• Zaburzenia chodu
• Brak odpowiedzi na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów (OB.)
• Zaburzenia seksualne
• Tkliwość nad kręgosłupem
• Niedokrwistość
• Zapalenie błony naczyniowej oka
• Nocny ból
• Sztywność poranna
• Ból nie mechaniczny, czyli niezwiązany z ruchem lub zmianą pozycji ciała
• Ogólnoustrojowe złe samopoczucie
• Wady rozwojowe kręgosłupa
• Deficyty motoryczne
• Znieczulenie siodłowe, czyli osłabienie lub utrata czucia w okolicy pośladków, krocza i wewnętrznej powierzchni ud
• Obniżenie napięcia zwieracza odbytu lub nietrzymanie stolca
• Wiek poniżej 20 lat i powyżej 50 lat
• Gorączka
• Stosowanie leków zawierających sterydy
• Zatrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu
• Utrata masy ciała
• Zaburzenia neurologiczne

W początkowej fazie, badania obrazowe mają niewielką wartość diagnostyczną. Jeśli jednak zostaną one zlecone, rentgen kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego może posłużyć do oceny stabilności kręgosłupa i wykluczenia złamania lub kręgozmyku. Tomografia komputerowa bez kontrastu może być natomiast pomocna w przypadkach podejrzenia złama­nia. Rezonans magnetyczny jest za to badaniem z wyboru, jeżeli po 6–8 tygodniach leczenia zachowawczego, nie nastąpi poprawa.

W przypadku ostrego deficytu neurolo­gicznego lub podejrzenia rozwoju nowotworu, natychmia­stowe wykonanie MRI jest w pełni uzasadnione. Badanie EMG może być natomiast przydatne, gdy wywiad, badanie kliniczne lub obrazowe nie dają spójnego obrazu. Jest ono szczególnie przydatne, jeżeli ból wykracza poza 1 dermatom (powierzchnia skóry, unerwiona przez jeden nerw – przyp. tłum.) lub badania obrazowe nie wskazują jednoznacznie, który korzeń nerwowy podlega uciskowi. Może również pomóc w ocenie stopnia uszkodzenia korzenia nerwowego i ustalenia, jakie jest rokowanie. Niemniej jednak, badanie EMG nie jest uważane za najważniejsze w diagnostyce.

Z kolei liczba i rodzaj badań krwi zależy od zakresu diagnostyki różnicowej i może obejmować oznaczenie poziomu ANA (badanie poziomu przeciwciał przeciwją­drowych, wykonywane w diagnostyce chorób autoim­munologicznych – przyp. tłum.), CK (badanie poziomu kinazy kreatynowej, służące do diagnostyki chorób neurologicznych i chorób mięśni –przyp. tłum.), czynnika reumatoidalnego i białka C-reaktywnego (oba badania służą do diagnozy stanów zapalnych – przyp. tłum.), a także oznaczenie OB i wykonanie morfologii oraz badań czynności wątroby, nerek i tarczycy. Zlecenie może obej­mować także oznaczenie poziomu czynników krzepnięcia krwi i proteinogram, czyli oznaczenie stężenia określo­nych białek w surowicy. Badania te pomagają wykluczyć stany zapalne i infekcje o niskiej zjadliwości. Można również zmierzyć poziom HbA1c (jest to hemoglobina gli­kowana, której stężenie wzrasta w przypadku upośledzenia metabolizmu węglowodanów – przyp. tłum.), aby spraw­dzić, jak dobrze kontrolowana jest glikemia w przebiegu cukrzycy. Długotrwała cukrzyca może bowiem powodo­wać dysfunkcję nerwów, objawiającą się bólem.

Najczęstsze zmiany, obserwowane w badaniach obrazowych odcinka lędźwiowego:

• Choroba zwyrodnieniowa stawów, która obejmuje obecność osteofitów (patologiczne wyrośla kostne, często przybierające kształt kolców lub haczyków – przyp. tłum.), zwyrodnienie dysku międzykręgowego i zwyrod­nienie międzykręgowych powierzchni stawowych.
• Przepuklina dysku międzykręgowego (uwypuklenie jądra miażdżystego dysku lub uwypuklenie pierścienia włóknistego dysku poza normalne granice – przyp. tłum.), które mogą uciskać na korzenie nerwów lub rdzeń kręgowy. Mogą być one centralne (środkowe), lewe lub prawe (przyśrodkowe, najczęstsze) lub boczne (foraminalne).
• Wybrzuszenie dysku, gdy dysk wystaje poza obręb powierzchni stawowej, ale nie narusza nerwu, zazwyczaj bezobjawowe.
• Kręgozmyk, gdy górny kręg przesuwa się do przodu nad kręgiem znajdującym się poniżej. Istnieją różne stopnie kręgozmyku, w zależności od stopnia zsunięcia: stopień I (<25%), stopień II (25–50%), stopień III (50–75%) i sto­pień IV (>75%). Kręgozmyk powoduje zwężenie kanału kręgowego, a tym samym powoduje ucisk na nerwy odchodzące poziomo od rdzenia kręgowego, które prze­chodzą przez otwór poniżej danego kręgu. Najczęściej występuje na poziomie połączenia 5 kręgu lędźwiowego (L5) i pierwszego krzyżowego (S1) oraz L4–L5.
• W jednej z publikacji przedstawiono przegląd obrazowych cech zwyrodnienia kręgosłupa, występujących w bezobja­wowych populacjach, ujawniając u dużego odsetka osób pewien rodzaj zmian obrazowych, przy całkowitym braku jakichkolwiek objawów. Stwierdzono również niską kore­lację między stopniem zaawansowania zmian obrazowych, a zakresem uszkodzenia i objawami.

Jak wygląda niefarmakologiczne leczenie bólu pleców i rwy kulszowej?

Program ćwiczeń fizjoterapeutycznych kręgosłupa lędźwio­wego, zwiększający sprawność, siłę i elastyczność mięśni, powinien być pierwszym krokiem, jaki zostaje podjęty, w kierunku powrotu do zdrowia. Stabilizacja kręgosłupa i wzmocnienie mięśni rdzenia (to grupa mięśni m.in. grzbietu i brzucha stabilizujących postawę ciała, tworzą one tzw. gorset mięśniowy, utrzymujący stabilność krę­gosłupa są bowiem niezbędne.

Codzienne ćwiczenia izometryczne, polegające na napinaniu i rozluź­nianiu określonych partii mięśni, są szczególnie pomocne w stabilizacji kręgosłupa. Trening o bardzo niskim wpływie, w skład którego wchodzą np. ćwiczenia w basenie i na urządzeniach są idealne. Należy natomiast unikać ćwiczeń o większym obciążeniu, zwłaszcza biegania i podnoszenia ciężarów. Masaż tkanek głębokich i biofeedback mogą być za to pomocnymi terapiami uzupełniającymi.

Zwiększanie zakresu ruchu, rozciąganie i dbałość o prawidłową postawę mają kluczowe znaczenie. Pomocne będzie zatem zajęcie się wszelkimi kwestiami kinetycznymi (wpływ sił zewnętrznych na ciało, postu­ralnymi (dotyczącymi postawy ciała) lub ergonomicznymi (dostosowanie narzędzi, elementów oto­czenia i miejsca pracy do anatomicznych i fizjologicznych możliwości człowieka . Kluczowe jest także zachęcanie pacjenta do aktywności podczas długotrwałego siedzenia lub stania i utrzymania prawidłowej, wyprosto­wanej postawy. Najważniejsze czynniki ergonomiczne to m.in. stosowanie odpowiednich podpór pleców i ramion na krześle, odpowiednia wysokość siedziska i unikanie długo­trwałej nieprawidłowej postawy w pracy.

Prawdopodobnie potrzeba będzie kilku miesięcy, aby pacjent dostrzegł poprawę i być może kolejnych 6–12 mie­sięcy, aby odczuł całkowitą ulgę. Ważne jest, aby ćwicze­niach o niskiej intensywności wykonywać nieprzerwanie, pomaga to bowiem zapobiec nawrotom choroby i hamuje postęp zmian zwyrodnieniowych w dysku międzykręgo­wym. Należy zadbać o kondycję, by była jak najlepsza, zwracając szczególną uwagę na wzmocnienie mięśni rdze­nia, unikając zbyt intensywnych ćwiczeń.

W przypadku LBP należy niezwłocznie ocenić także sferę psychologiczną pacjenta. Czynniki psychologiczne, okre­ślane również jako „żółte flagi”, to elementy, które należy poddać obserwacji, wskazujące na złe roko­wanie – należy się nimi odpowiednio zająć, aby zapobiec przekształceniu LBP w stan chroniczny i długotrwałej niepełnosprawności. Do prognozowania wystąpienia przewlekłego LBP wykorzystuje się tzw. objawy Waddella, które mogą zostać ujawnione podczas badania fizykalnego  i są prognostykiem przewlekłego LBP.

Terapia farmakologiczna leczenia bólu pleców

• Leki przeciw­padaczkowe, takie jak gabapentyna i pregabalina, są za to przydatne w leczeniu neuropatycznego bólu kulszowego. Z kolei narkotyczne leki przeciwbólowe stosuje się jedy­nie do kontrolowania najsilniejszego bólu, ale nie są one zalecane do terapii ciągłej. Należy unikać narkotycznych leków przeciwbólowych (takich jak tramadol) w przypadku bólu przewlekłego, ponieważ z czasem stają się one mniej skuteczne z powodu wytworzenia tolerancji i mogą powo­dować paradoksalne „narastanie” objawów bólowych lub tak zwaną nadwrażliwość na opioidy. Środki odurzające przyjmowane przez długi czas wywołują bowiem stan zwiększonej percepcji bólu, zwany „hiperalgezją wywołaną opioidami”. Dzieje się tak, ponieważ leki te nasilają „cen­tralną sensytyzację” (zwiększona reakcja receptorów bólo­wych na normalny lub nawet podprogowy bodziec – przyp. tłum.) w mózgu i rdzeniu kręgowym.

• Specjalistyczne leczenie bólu i terapia interwencyjna Iniekcje Zabiegi wstrzykiwania leków przeciwbólowych, takich jak sterydy, w okolicę międzykręgowych powierzchni stawowych kręgów lędźwiowego odcinka kręgosłupa, dają tymczasową poprawę. Ostrzykiwanie kręgosłupa może być stosowane w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. W przypadku diagnostyki, miejscowo działający środek znieczulający jest aplikowany do struktury podejrzewanej o to, że to właśnie ona jest źródłem bólu (zazwyczaj są to międzykręgowe powierzchnie stawowe, okolica nadtwar­dówkowa lub korzeń nerwu wychodzący z otworu), a pozy­tywna odpowiedź na iniekcję jest uważana za predykcyjną dla dobrej odpowiedzi na inne manewry stosowane w tym obszarze. Zastrzyki lecznicze wykonuje się zwykle przy użyciu kombinacji kortykosteroidu i miejscowego środka znieczulającego, takiego jak mepiwakaina lub bupiwakaina. Interwencja ta nie ma na celu wyleczenia, ale może służyć zmniejszeniu bólu i stanu zapalnego, dzięki czemu pacjenci mogą osiągnąć korzyści w terapii stabilizacji rdzenia.

• Rizotomia i neuroliza Są to procedury neurodestrukcyjne, przeznaczone do długotrwałego łagodzenia przewlekłego bólu. Trwałą neurolizę można osiągnąć poprzez wstrzyknięcie etanolu lub fenolu albo poprzez uszkodzenie termiczne nerwów, z zastosowaniem częstotliwości radiowej. Ablację z użyciem prądu stosuje się z kolei do odnerwienia międzykręgowych powierzchni stawowych, chociaż może być ona również stosowana do leczenia zwojów korzeniowych w otworach międzykręgowych, w celu złagodzenia objawów lub wyle­czenia przewlekłego, niepoddającego się leczeniu zapalenia korzeni nerwowych.
• Implantacja elektrod zewnątrzoponowych Ma na celu stymulację rdzenia kręgowego przy pomocy wszczepionych elektrod zewnątrzoponowych, podłączonych do generatora, który można umieścić podskórnie, podczas drugiego zabiegu, jeśli stymulacja testowa zakończy się powodzeniem. Można go także implantować już podczas pierwszej operacji. Głównymi wskazaniami do stymulacji rdzenia kręgowego jest zespół nieudanej operacji kręgo­słupa i złożone zespoły bólu regionalnego typu 1 i typu 2 (to bóle neuropatyczne, ciągłe, obejmujące jedną kończynę. Typ 1 związany jest z uszkodzeniem mniejszych nerwów, typ 2 spowodowany jest urazem pni nerwowych – przyp. tłum.). Chociaż trwają badania, nie ma obecnie wskazań do implantacji elektrod zewnątrzoponowych w leczeniu bólu krzyża pochodzenia spondylotycznego (czyli spowo­dowanego pojawieniem się wraz z wiekiem zmian zwyrod­nieniowych w kręgosłupie – przyp. tłum.). Terapia ta jest kosztowna, a jej opłacalność zawsze stanowi problem.

Na czym polega leczenie chirurgiczne?

Operacja powinna być rozważana tylko wtedy, gdy leczenie farmakologiczne i fizykoterapia nie przyniosły poprawy i nie zmniejszyły nasilenia objawów do poziomu, który nie ogranicza zdolności pacjenta do wykonywania codziennych czynności. Zatem zgodnie z ogólną zasadą, interwencje chi­rurgiczne powinny być ograniczone do jak najmniejszego zakresu, który może zmniejszyć objawy pacjenta, umożli­wiając mu codzienną normalną aktywność. Tylko w przy­padkach, w których występują deficyty neurologiczne spo­wodowane uciskiem na nerwy, czyli korzenie nerwów lub rdzeń kręgowy, a zwłaszcza jeśli deficyt ten ma charakter postępujący, należy z góry rozważyć leczenie chirurgiczne.

Objawy promieniującego bólu lub chromania przestan­kowego należy bowiem leczyć przede wszystkim poprzez dekompresję dotkniętych struktur. Z kolei LBP spowo­dowany mechanicznym uciskiem na nerwy lub niestabil­nością kręgosłupa, potwierdzony badaniami obrazowymi (RTG w pozycji stojącej, w projekcji bocznej, jest najważ­niejsze), powinny być leczone poprzez wykonanie proce­dury stabilizacji kręgosłupa.

Zabiegi chirurgiczne stosowane w takich przypadkach można je podzielić na dwa rodzaje:

• dekompresję tkanki nerwowej
• dekompresję tkanki nerwowej i stabilizację segmentu (zwaną również fuzją kręgosłupa).

Dekompresja nerwów

W odcinku lędźwiowym kręgosłupa ucisk na korzenie nerwów ma najczęściej miejsce w otworze międzykręgo­wym, przez który przechodzą. Z przodu uciskać je może wybrzuszony dysk, a z tyłu elementy tworzące stawy mię­dzywyrostkowe (lub oba jednocześnie). Ten obszar można leczyć z dostępu przedniego, bocznego lub tylnego.

Dostęp przedni, nawet jeśli jest wykonywany w sposób minimalnie inwazyjny, wymaga odsunięcia zawartości jamy brzusznej. Niesie również ryzyko uszkodzenia dużych naczyń (takich jak tętnice i żyły biodrowe) oraz splotu przedkrzyżowego, co może skutkować wytryskiem wstecznym u mężczyzny (na skutek uszkodzenia nerwów i upośledzenia działa­nia mięśni zwieracza pęcherza, sperma nie wydostaje się z prącia, lecz trafia do pęcherza moczowego – przyp. tłum.).

Z dostępu tylnego można wykonać klasyczną mikrodiscek­tomię (usunięcie przepukliny dysku międzykręgowego – przyp. tłum.) i foraminotomię (poszerzenie otworu, przez który przechodzi nerw). Jeśli zaś kanał kręgowy jest zwę­żony, tą drogą można wykonać także laminektomię dekom­presyjną (usunięcie fragmentu łuku kręgu, uciskającego na korzeń nerwowy – przyp. tłum.). Są to najczęstsze operacje wykonywane w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

W przy­padku dostępu bocznego coraz większą popularnością cieszą się metody minimalnie inwazyjne, takie jak endosko­powy dostęp transforaminalny, choć jak dotąd ich wyniki nie są poparte solidnymi dowodami naukowymi.

Dekompresja korzenia nerwowego i stabilizacja segmentu

Celem tej operacji jest uzyskanie dekompresji nerwu i stwo­rzenie solidnego połączenia między niestabilnymi kręgami. Typowym wskazaniem do tej procedury jest kręgozmyk. Również w tym przypadku można podejść do operowanego obszaru od trony przedniej, tylnej lub bocznie.

Podejście boczne staje się coraz bardziej powszechne w przypadku konieczności operowania górnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (L3 i powyżej). Poniżej poziomu L4, bocznie umieszczony grzebień biodrowy może stanowić poważne wyzwanie techniczne. Dostęp przedni wymaga za to usu­nięcia krążka międzykręgowego i zastąpienia go elementem międzytrzonowym, w celu uzyskanie solidnej fuzji. W przy­padku dostępu tylnego możliwe jest zastosowanie różnych technik.

Wszystkie one wiążą się z użyciem śrub transpedi­kularnych (są one zdecydowanie najbardziej powszechne) i przeszczepu kostnego. Żadna technika chirurgiczna nie przeważa w tym przypadku nad inną. Jej wybór zwykle zależy od indywidualnego stanu pacjenta, wyników badań obrazowych i doświadczenia zespołu chirurgicznego. Wszystkie wymienione metody są tak samo dobrym wybo­rem, o ile zapewniają skuteczną dekompresję i fuzję.