Wskaźniki zachorowalności na raka piersi różnią się znacząco, w zależności od rejonu świata. Standaryzowane wiekowo wskaźniki wynoszą 29–36 przypadków na 100 tysięcy kobiet w Azji i Afryce oraz aż 91–96 na 100 tysięcy kobiet w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej.
Dane te odzwierciedlają różnice w czynnikach reprodukcyjnych – późny wiek pierwszej ciąży, mniejsza liczba ciąż, krótkie karmienie piersią lub jego brak, wczesna menarche (pierwsza miesiączka, oznaczająca dojrzałość płciową), późna menopauza – i czynnikach ryzyka, związanych ze stylem życia, w tym we wskaźnikach otyłości, braku aktywności fizycznej, spożyciu alkoholu, diecie zachodniej i stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej (HRT, HTZ).
Kraje bardziej rozwinięte mają zazwyczaj pięciokrotnie wyższe wskaźniki zachorowań (308 na 100 tysięcy kobiet) na raka po menopauzie niż kraje mniej rozwinięte (65 na 100 tysięcy kobiet) i dwukrotnie wyższe wskaźniki zachorowań przed menopauzą (odpowiednio 29 i 13 na 100 tysięcy kobiet).
Globalne trendy dotyczące akumulacji czynników ryzyka są szczególnie związane z rakiem piersi po menopauzie. W krajach zachodnich wskaźniki nowotworów z dodatnim receptorem estrogenowym (ER) rosną, podczas gdy wskaźniki nowotworów z ujemnym receptorem estrogenowym (ER) maleją we wszystkich grupach wiekowych, rasowych i etnicznych i jest wysoce prawdopodobne, że globalne wskaźniki będą podążać za tymi trendami.
Wytyczne dotyczące profilaktyki raka
Światowy Fundusz Badań nad Rakiem, Amerykański Instytut Badań nad Rakiem i Amerykańskie Stowarzyszenie Walki z Rakiem opracowały wytyczne, dotyczące profilaktyki szeregu nowotworów, które koncentrują się na kontroli masy ciała, regularnych ćwiczeniach, ograniczeniu spożycia alkoholu i diecie roślinnej.
Wytyczne te opierają się głównie na dużych badaniach kohortowych (tj. prospektywnych badaniach obejmujących od 20 do 40 tysięcy osób), ale zawierają również pewne dane randomizowane.
Badania kohortowe są mniej podatne na błędy związane z pamięcią i selekcją niż badania kliniczno-kontrolne, mogą one jedynie podkreślać związki między stylem życia a ryzykiem zachorowania na raka, ale nie dostarczają ostatecznych dowodów na ich rolę w etiologii (przyczyna choroby ) nowotworów.

Określenie rzeczywistego działania przeciwnowotworowego stylu życia bez czynników zakłócających można osiągnąć jedynie poprzez randomizowane, kontrolowane badania. Takie badania musiałyby być duże (około 26–36 tysięcy pacjentów) i dlatego są one potencjalnie zbyt kosztowne.
Sprawdzenie, czy interwencje dotyczące stylu życia mogą zapobiegać rakowi piersi jest większym wyzwaniem niż badanie ich wpływu na choroby sercowo-naczyniowe (ang. cardiovascular diseases, CVD), ponieważ rak nie ma dobrze zdefiniowanych zastępczych punktów końcowych, dostępnych dla CVD, takich jak poziom cholesterolu czy ciśnienie krwi.
Brak dobrych markerów ryzyka zachorowania na raka piersi sprawia, że jest mało prawdopodobne, aby w najbliższej przyszłości dostępne były randomizowane dane potwierdzające lub odrzucające zalecenia dotyczące profilaktyki raka.
Co mówią badania na temat raka piersi?
Jakie są zatem dowody na to, że ogólne wytyczne, dotyczące profilaktyki raka mogą zapobiegać rakowi piersi? W kilku dużych badaniach kohortowych odnotowano niższe wskaźniki zachorowań na raka piersi wśród kobiet stosujących się do zaleceń, wskazanych w badaniu.
Pięć badań przeprowadzonych z udziałem kobiet po menopauzie wykazało zmniejszenie ryzyka zachorowania o 16–60%, co było związane głównie ze zmniejszoną zawartością tkanki tłuszczowej i niskim spożyciem alkoholu, a nie z konkretnymi różnicami we wzorcach żywieniowych.
Z kolei badania kohorty kobiet zarówno przed, jak i po menopauzie wykazały o 31% niższy wskaźnik zachorowań na raka piersi u pań, które przestrzegały konkretnych zaleceń dietetycznych, dotyczących zwiększenia spożycia produktów pełnoziarnistych oraz ograniczenia spożycia mięsa i alkoholu, a nie innych czynników związanych ze stylem życia.
Zgłoszono także, że przestrzeganie wytycznych dotyczących profilaktyki raka zmniejsza ryzyko zachorowania wśród kobiet z rakiem piersi w wywiadzie rodzinnym i bez niego oraz zmniejszenie ryzyka raka piersi zarówno ER-dodatniego, jak i ER-ujemnego.
Rak piersi a masa ciała
Badania kohortowe konsekwentnie łączą nadwagę, otyłość i przyrost masy ciała u dorosłych ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na raka piersi po menopauzie. Kobiety, które przytyły 20 kg lub więcej w okresie dorosłości, podwajają ryzyko zachorowania na raka piersi.
Przyrosty te są również związane z 12-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy, 3-krotnym w odniesieniu do CVD i 1,5-krotnym w przypadku raka jelita grubego. Już umiarkowana utrata masy ciała (5–10%) zmniejsza ryzyko.
W badaniu Iowa Women’s Health Study, obejmującym 34 tysięcy kobiet, utrata masy ciała o co najmniej 5% przed lub po menopauzie zmniejszyła ryzyko zachorowania na raka piersi o 25–40%, w porównaniu z kobietami, które nadal przybierały na wadze, podczas inny zespół badaczy odnotował 50% zmniejszenie ryzyka u kobiet z 10% utratą masy ciała, w porównaniu z kobietami o stabilnej masie ciała – wspomniane badanie Nurse’s Health Study obejmowało 37 tysięcy kobiet.
Spożycie alkoholu
Spożycie dodatkowych 10 g alkoholu (to tzw. 1 jednostka alkoholu, odpowiadająca około 250 ml 4% piwa lub cydru, 25 ml whisky, ginu lub rumu, 25 ml 40% alkoholu lub 80 ml 12% wina) dziennie zwiększa ryzyko zachorowania o 2–12%, bez dalszego wzrostu ryzyka powyżej spożycia 60 g alkoholu dziennie.
Uważa się, że zwiększone ryzyko jest związane z indukowanymi przez aldehyd octowy (to metabolit alkoholu etylowego) delecjami nici DNA (utrata ich fragmentu), aberracjami chromosomalnymi i adduktami DNA (rodzaj mutacji genetycznych), obniżoną regulacją genu supresorowego nowotworu BRCA1 oraz zwiększoną aktywnością receptora estrogenu i prolaktyny.
Dane sugerują, że spożycie alkoholu przed pierwszą ciążą jest szczególnie związane ze skumulowanym ryzykiem. Nawet niewielkie ilości alkoholu, nie przekraczające 10 g dziennie, zwiększają ryzyko rozwoju raka piersi. Nie zaleca się jednak całkowitej abstynencji, ponieważ rozsądne spożywanie alkoholu jest konsekwentnie wiązane ze zmniejszeniem ogólnej (17%) i sercowo-naczyniowej (20%) śmiertelności.

Aktywność fizyczna
American College of Sports Medicine zaleca poświęcenie łącznie 150 minut tygodniowo na ćwiczenia o umiarkowanej intensywności w celu zmniejszenia śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny i poprawy jakości życia.
Optymalny poziom aktywności fizycznej w celu zmniejszenia ryzyka raka piersi wydaje się być większy niż te zalecenia, z szacowanym 3% zmniejszeniem ryzyka na każde dodatkowe 180 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności tygodniowo.
Aktywność fizyczna wiąże się ze obniżeniem ryzyka zachorowania wśród kobiet przed menopauzą i po niej oraz wśród kobiet obciążonych rodzinnie, aczkolwiek z widocznym mniejszym efektem niż w populacji ogólnej, a także ze zmniejszonym ryzykiem zarówno raka ER-dodatniego, jak i ER-ujemnego.
Potencjalne działanie przeciwnowotworowe aktywności fizycznej obejmuje zmniejszenie stężenia endogennych hormonów płciowych, insulinooporności i przewlekłego stanu zapalnego o niskim stopniu nasilenia.
Ponadto pojawiają się doniesienia na temat roli, jaką w procesie nowotworzenia odgrywa stres oksydacyjny i długość telomerów, hipometylacja DNA, funkcjonowanie układu odpornościowego oraz zwiększona ekspresja genów BRCA i innych genów, odpowiedzialnych za naprawę DNA.
Chociaż bycie „wysportowanym, ale otyłym” wydaje się chronić przed chorobami serca, nie dotyczy to raka piersi, w przypadku którego przeciwnowotworowe działanie ćwiczeń fizycznych obserwuje się głównie u kobiet o zdrowej wadze, a nie wśród osób z nadwagą i otyłością.
Dieta
Jeśli kobieta ma prawidłową masę ciała, regularnie ćwiczy i ogranicza spożycie alkoholu, czy faktyczny skład jej diety ma znaczenie? Przyjrzyjmy się poszczególnym jej składnikom.
W 1991 roku w Stanach Zjednoczonych w 1991 roku, National Cancer Institute i Produce for Better Health Foundation zainicjowała Kampanię 5-a-day, której celem było m.in. zapobieganie nowotworom zapobiegania nowotworom (prozdrowotna akcja, której celem jest zwiększenie spożycia warzyw i owoców, tzw. pięć porcji dziennie).
Od tego czasu liczne badania naukowe zaczęły konsekwentnie łączyć spożycie owoców i warzyw, a w szczególności warzyw, ze zmniejszoną śmiertelnością ogólną i sercowo-naczyniową, ale nie uwzględniały śmiertelności z powodu nowotworów.
Naukowcy skupieniu wokół projektu Continuous Update WCRF (w ramach projektu badany jest wpływ diety i aktywności fizycznej na ryzyko rozwoju nowotworów i przeżywalność pacjentów) oświadczyli, że nie ma przekonujących dowodów na to, że owoce i warzywa odgrywają rolę w etiologii raka jelita grubego, piersi i trzustki. Jednak ostatnie przeglądy systematyczne powiązały wyższe spożycie błonnika z niższym ryzykiem raka piersi, z 5% redukcją ryzyka na każde dodatkowe 10 g błonnika spożytego dziennie.

Dowiedziono, że dieta wegetariańska lub wegańska nie zmniejsza ryzyka zachorowania na raka piersi. Natomiast u kobiety spożywających mięso ryzyko to wzrasta nieznacznie, jedynie o 4%, a każde dodatkowe 30 g przetworzonego mięsa dziennie zwiększa je o 3%.
Nie jest jasne, dlaczego mięso ma taki efekt. Większe ryzyko raka piersi nie wydaje się być związane z zawartością tłuszczów nasyconych lub rakotwórczych amin heterocyklicznych. Aminy heterocykliczne znajdują się również w drobiu i rybach, które jednocześnie mają odpowiednio neutralny i ochronny wpływ na ryzyko rozwoju raka piersi.
Możliwe zatem, że spożycie mięsa nie ma wpływu na zachorowanie i jest jedynie markerem stylu życia – uważa się, że wysokie spożycie jest niezdrowe. Za to kwasy omega-3 pochodzenia morskiego, w tym kwas eikozapentaenowy (EPA) i kwas dokozaheksaenowy (DHA) są związane ze zmniejszonym ryzykiem raka piersi – każde dodatkowe 0,7 g morskich wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 tygodniowo zmniejsza to ryzyko o 5%.
Dwie porcje tłustych ryb tygodniowo dostarczają 3,5 g kwasów tłuszczowych omega-3 i potencjalnie zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi o 25%. Warto przy tym wiedzieć, że kwas alfa-linolenowy (ALA), roślinny odpowiednik kwasów omega-3 pochodzenia morskiego, nie zmniejsza tego ryzyka.
Produkty mleczne są za to postrzegane jako przyczyna raka piersi przez wiele populistycznych stron internetowych i grup wspierających pacjentów, ponieważ zawierają potencjalnie promujące raka hormony, w tym estrogen i insulinopodobny czynnik wzrostu.
Obawy te nie są jednak poparte dowodami naukowymi. Niedawna metaanaliza obejmująca ponad milion uczestników (dokładnie 1063471 osób) i 24187 przypadków wykazała, że wysokie spożycie nabiału (więcej niż 3 porcje dziennie) wiąże się z 16% obniżeniem wskaźnika zachorowań na raka piersi, w porównaniu do osób spożywających niewielkie ilości (1 porcja dziennie) nabiału.
Zmniejszenie ryzyka może być związane z wysoką zawartością wapnia, sprzężonych kwasów linolowych i witaminy D we wszystkich przetworach mlecznych.
Żywność sojowa i izoflawony 8 na 10 nowotworów piersi jest zależnych od estrogenów. Pokarmy sojowe zawierają izoflawony, które mają słabe działanie estrogenowe i antyestrogenowe, a także w sposób niehormonalny hamują wzrost komórek nowotworowych, co wykazano w badaniach laboratoryjnych.
Nic dziwnego zatem, że w wielu badaniach analizowano powiązania między soją a ryzykiem zachorowania na raka piersi. Niedawna metaanaliza podsumowała 14 badań obejmujących 369934 uczestników i 5828 przypadków raka piersi.
Wykazano, że kobiety spożywające umiarkowane ilości soi przez całe życie mają niższe ryzyko zachorowania na raka piersi – spożycie 5 g białka sojowego dziennie (10 mg izoflawonów, co odpowiada 170 ml mleka sojowego lub 120 g jogurtu sojowego) wiązało się z obniżeniem tego ryzyka o 4%.
Efekt ten zaobserwowano głównie w populacjach azjatyckich, ale nie w zachodnich, w przypadku raka piersi po menopauzie, w porównaniu do raka piersi przed menopauzą oraz zarówno w przypadku nowotworów ER-dodatnich, jak i ER-ujemnych.
Zmniejszenie ryzyka może być w dużej mierze związane z biologicznym wpływem soi na rozwijającą się pierś, co prowadzi do bardziej zróżnicowanego fenotypu piersi w wieku dorosłym. Stąd spożycie soi w dzieciństwie lub okresie dojrzewania może być ważniejsze niż jej wprowadzenie do diety dorosłych. Dane te opierają się na spożyciu żywności sojowej, a nie suplementów, zawierających izoflawony, dostępnych bez recepty.
Zdrowe wzorce żywieniowe

Efekt ten jest przy tym niezależny od masy ciała i innych czynników ryzyka, związanych ze stylem życia. Przestrzeganie MD wiąże się także ze znacznym zmniejszeniem ryzyka zachorowania na nowotwory ogólnie (10%), raka jelita grubego (14%) i raka prostaty (4%), ale dowiedziono takiego wpływu w odniesieniu do raka piersi.
Ważniejsze dla zapobiegania rakowi piersi wydaje się zatem bilans energetyczny i zapobieganie otyłości niż specyficzny skład i jakość diety. Po zdiagnozowaniu raka piersi przestrzeganie zdrowej diety nie ma wpływu na śmiertelność z powodu raka piersi, ale wiąże się z jej obniżeniem z innych przyczyn. Dlatego przestrzeganie zdrowego wzorca żywieniowego pozostaje ważne dla kobiet zagrożonych rakiem piersi i kobiet, u których już go zdiagnozowano, ponieważ obie grupy są narażone na ryzyko rozwoju innych schorzeń, na które wpływ ma dieta.
Palenie tytoniu
W raporcie Surgeon General Report z 2004 roku stwierdzono: „Fałszywe byłoby mówienie kobietom, że unikną raka piersi, jeśli rzucą palenie”. Coraz więcej dowodów z badań epidemiologicznych sugeruje, że istnieje wyższe ryzyko zachorowania na raka piersi wśród kobiet o najwyższym narażeniu na działanie dymu papierosowego – tj. u pań o najdłuższym czasie trwania i największej liczbie lat palenia.
W zaktualizowanym raporcie Surgeon General Report z 2014 roku stwierdzono natomiast, że obecne dowody są sugestywne, ale niewystarczające, aby wnioskować o związku przyczynowym między czynnym lub biernym paleniem a rakiem piersi.
Palenie wydaje się mieć niekorzystne skutki, jeśli zostanie rozpoczęte w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości przed pierwszą ciążą, ze względu na zwiększoną podatność organizmu na działanie czynników rakotwórczych przed pełnym zróżnicowaniem piersi.
Palenie wydaje się mieć bardziej spójne powiązania z rakiem piersi przed menopauzą, ale jest również związane z rakiem piersi po menopauzie. Wielowymiarowe skorygowane ryzyko względne, między kategorią najwyższego narażenia a nigdy nieaktywnymi palaczami, w pozytywnych badaniach kohortowych wynosi od 1,1 do 1,4.
Wpływ palenia wydaje się być zatem związany głównie z nowotworami ER-dodatnimi i jest widoczny wśród osób z polimorfizmami w genach zaangażowanych w metabolizm wyrobów tytoniowych, takich jak NAT2, chociaż obecne dowody są niejednoznaczne.
Modyfikacja stylu życia wśród nosicieli mutacji BRCA1 i BRCA2
Częstość występowania raka piersi wzrosła wśród populacji wysokiego ryzyka z mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2, zwiększających podatność na piersi, odzwierciedlając wzrost częstości choroby w populacji ogólnej w ciągu ostatniego stulecia. W opublikowanym zestawie danych z Islandii odnotowano czterokrotny wzrost skumulowanej częstości występowania raka piersi (przed 70. rokiem życia) w latach 1920–2000 wśród nosicielek BRCA2 (z 18,6% do 71,9%) i kobiet w populacji ogólnej (1,8% do 7,5%).
Badania dowiodły, że w na przestrzeni lat doszło do zwiększenia penetracji mutacji genu BRCA (czyli doszło do zwiększenia częstotliwości ich występowania, a co za tym idzie także samej choroby). Wysokiej jakości badania asocjacyjne zidentyfikowały zmienność genetyczną w loci (miejsce występowania genu na chromosomie – przyp. tłum.), które wpływają na penetrację mutacji genu BRCA.
W przeciwieństwie do tego, modyfikowalne czynniki ryzyka badano głównie w małych badaniach kliniczno-kontrolnych, które często są obarczone błędem, związanym z ustaleniem w warunkach klinicznych i błędem związanym z przeżyciem, a ich wyniki nie zostały zweryfikowane w niezależnych badaniach kontrolnych.
Badania te dostarczyły niejednoznacznych dowodów na to, że ryzyko zachorowania wśród nosicieli mutacji BRCA1 i BRCA2 zwiększa się wraz ze wzrostem masy ciała i paleniem tytoniu oraz zmniejsza się wraz z aktywnością fizyczną (zwłaszcza jeśli jest podejmowana w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości), przy spójnym zerowym wpływie alkoholu.
Ostatnie prospektywne dane z nowojorskiej kohorty wykazały, że przestrzeganie wytycznych dotyczących profilaktyki raka w zakresie zdrowej masy ciała, ograniczenia spożycia alkoholu i wysokiej aktywności fizycznej zmniejszyło śmiertelność z powodu raka piersi o 61% wśród nosicieli BRCA1 i BRCA2.
Zapobieganie rakowi piersi przez całe życie w oparciu o styl życia
Chociaż 75–80% przypadków raka piersi w krajach zachodnich występuje po menopauzie, skuteczne zapobieganie tym przypadkom i 20–25% przypadków przed menopauzą musi rozpocząć się już na wcześniejszym etapie życia.
Ryzyko zachorowania na raka piersi może bowiem wzrosnąć już w dzieciństwie, w okresie dojrzewania, a zwłaszcza w okresie między menarche a pierwszą ciążą, zanim komórki piersi przejdą proces różnicowania i staną się mniej podatne na kancerogenezę (rozwój nowotworów). Tempo wzrostu w dzieciństwie i nadmiar alkoholu oraz palenie tytoniu we wczesnej dorosłości zwiększają to ryzyko, podczas gdy spożycie soi w tych latach może je zmniejszyć.
Przyrost masy ciała w okresie przed – i pomenopauzalnym także zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi w okresie pomenopauzalnym (ale nie przedmenopauzalnym). Profilaktyka raka piersi powinna zatem koncentrować się na zapobieganiu przyrostowi masy ciała w okresie przedmenopauzalnym. Przy czym otyłość w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka piersi, a czasami może je nawet obniżać.
Przyczyna tego paradoksu masy ciała w raku piersi nie jest jasna, ale najprawdopodobniej odzwierciedla fakt, że młode kobiety z nadwagą nie doświadczają już dużego przyrostu masy ciała w wieku dorosłym, a to właśnie przyrost masy ciała w wieku dorosłym wydaje się narażać kobiety na szczególnie wysokie ryzyko zachorowania na raka piersi. Ponadto, młode kobiety z nadwagą mają niższe stężenie progesteronu w surowicy.
Jak możemy zaangażować kobiety w profilaktykę raka piersi?
Najnowsze raporty ekspertów szacują, że zmiany stylu życia mogą zapobiec 25–30% przypadków raka piersi. Jednak istnieje ogólny sceptycyzm opinii publicznej co do tego, czy takie działania jednostki mogą wpływać na zachorowanie.
Najczęściej wymieniane przyczyny raka piersi są przecież poza kontrolą jednostki, jest to bowiem genetyka, zanieczyszczenia środowiska, pestycydy lub zrządzenie losu (Tabela 3).
Chociaż wiele kobiet, u których rozwija się rak piersi, ma skłonności genetyczne, nie jest to jedyny powód, dla którego rozwija się u nich ta choroba. W większości przypadków zaangażowana jest złożona interakcja między czynnikami genetycznymi, reprodukcyjnymi i stylem życia.
Istnieje zatem potrzeba tworzenia spójnych, opartych na dowodach komunikatów, dotyczących profilaktyki raka, aby umożliwić społeczeństwu zrozumienie i wizualizację otrzymywanych informacji o ryzyku.
Nakładanie się zaleceń dotyczących stylu życia w celu zapobiegania rakowi piersi i CVD, a także cukrzycy i demencji, można wykorzystać do opracowania programów profilaktycznych dla wielu chorób u kobiet.
Autorzy:
DR MICHELLE HARVIE dietetyk, Nightingale Centre, University Hospital South Manchester Trust, Wielka Brytania
PROF. ANTHONY HOWELL onkolog, University Hospital South Manchester Trust, Wielka Brytania
PROF. D. GARETH EVANS genetyk, Genesis Breast Cancer Prevention Centre, University Hospital of South Manchester NHS Foundation Trust, Wielka Brytania
- Can diet and lifestyle prevent breast cancer: what is the evidence? Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:e66-73.
- https://ascopubs.org/doi/10.14694/EdBook_AM.2015.35.e66