Jelita a choroba Parkinsona, czyli skąd się bierze parkinson?

Choruje coraz więcej ludzi. W 1990 r. odnotowano 2,5 mln przypadków, w 2016 r. było to już 6,1 mln. Szacuje się, że w 2040 r. liczba chorych zbliży się do 13 mln.

Każdego roku w Polsce 4-8 tys. ludzi dowiaduje się, że ma chorobę Parkinsona. W sumie taką diagnozę postawiono ok. 70 tys. osób. Większość z nich przekroczyła 65. r.ż., (średni wiek zachorowania to 54-58 lat). Jednak niektórzy mogą być dużo młodsi – parkinsonizm młodzieńczy to bardzo rzadka choroba, która dotyka dzieci i dorosłych przed 21. r.ż. Zdarza się też, że symptomy pojawiają się między 21. a 40. r.ż. – wtedy medycy mówią o "chorobie Parkinsona o wczesnym początku". Wśród chorych przeważają mężczyźni, którzy chorują 2 razy częściej niż kobiety¹. Jednak świeżo zdiagnozowani, bez względu na wiek i płeć, usłyszą, że cierpią na "przewlekłą, postępującą chorobę zwyrodnieniową układu nerwowego, spowodowaną postępującym zanikiem neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej i niedoborem dopaminy w prążkowiu"².

Choroba Parkinsona - diagnostyka

Parkinsona rozpoznaje się w oparciu o kryteria kliniczne. Objawy choroby są dość charakterystyczne. Zazwyczaj zaczyna się od drżenia jednej ręki, najczęściej w spoczynku. Później obejmuje ono kończynę dolną. Czasem obie. Bywa, że atakuje żuchwę i wargi. Początkowo wystarczy, że chory rozluźni mięśnie, by ruch ustał. Później jednak drżenie opanowuje ciało nie tylko w sytuacji stresu czy wysiłku. Pojawia się spowolnienie ruchowe. Z czasem wzmożone napięcie mięśniowe przechodzi w sztywność. Chodzenie staje się coraz trudniejsze i wolniejsze. Koordynacja słabnie. W końcu pojawiają się inne dysfunkcje: zaburzenia perystaltyki jelit, zaparcia, problemy z układem moczowym, koncentracją i pamięcią...

Jakie są kryteria kliniczne w diagnostyce parkinsona?

Chorobę Parkinsona rozpoznaje się w oparciu o kryteria kliniczne²⁴, do których należą drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe oraz sztywność mięśniowa. Jeśli u pacjenta pojawiają się przynajmniej 2 z nich i mają one charakter postępujący, możliwe jest wstępne rozpoznanie parkinsona.

Drżenie spoczynkowe w obrębie kciuka i palców przypomina nieco odruch liczenia pieniędzy. Jak sama nazwa sugeruje, pojawia się podczas spoczynku, a zanika przy celowych czynnościach.

Sztywność to postać uogólnionego napięcia mięśniowego, która sprzyja przechyleniu sylwetki do przodu. Wychylenie barków, odsunięcie łokci do tułowia, zgięcie przedramion i nóg utrudnia tzw. ruchy bierne (jak prostowanie kończyn).

Spowolnienie ruchowe to pojęcie obejmujące bradykinezję (wolniejsze wykonywanie ruchów), hipokinezę (mniejszą amplitudę ruchów) oraz akinezę (niemożność bądź dużą trudność zainicjowania dowolnego ruchu i nagłe jego zahamowanie).

Ponadto u większości pacjentów obserwuje się zaburzenia postawy i chód parkinsonowski, które charakteryzują się krótkimi, wolnymi krokami, szuraniem nogami po podłożu, sztywnością całego ciała oraz tzw. zamrażaniem, czyli nagłym zatrzymywaniem się i dreptaniem w miejscu.

Postawienie jednoznacznego rozpoznania wymaga jednak m.in. zbadania krótko- i długotrwałej reakcji na farmakoterapię²⁵.

Choroba Parkinsona a zabrzenia poznawcze

Charakterystyczne dla choroby zaburzenia ruchu często poprzedza pogorszenie funkcji poznawczych. Natomiast po 7 latach choroby objawy pozaruchowe, takie jak otępienie, zaburzenia uwagi, apatia i depresja dotyczą nawet 88% pacjentów³. Co więcej, ryzyko otępienia u chorych na parkinsona jest 1,7-5,9 razy większe niż w populacji ogólnej⁴.

U pacjentów z parkinsonem poziom produktów utleniania DNA w istocie czarnej jest wyższy nawet 16 razy!

Rozwój łagodnych zaburzeń poznawczych w chorobie Parkinsona (PD-MCI) lub otępienia (PD-D) wynika z kilku czynników. Należą do nich nieprawidłowe stężenia homocysteiny, witamin z grupy B oraz patologie naczyń mózgowych, a także stosowane metody leczenia. Ryzyko wystąpienia upośledzenia funkcji kognitywnych zwiększają również zaawansowany wiek zachorowania i duże nasilenie niesprawności. Z obserwacji wynika, że otępienie częściej dotyka osób, u których sztywność i bradykinezja przeważają nad drżeniem⁵.

Choć PD-D rozwija się powoli (rzadko występuje w ciągu pierwszych 5 lat choroby), istotnie ogranicza aktywność towarzyską i zawodową, a nawet takie proste czynności, jak dbanie o higienę osobistą. Pojawiają się trudności ze skupieniem uwagi, samodzielnym inicjowaniem i wykonywaniem czynności, orientacją przestrzenną, abstrakcyjnym myśleniem oraz pamięcią.

W razie stwierdzenia zaburzeń poznawczych lub otępienia konieczne jest odstawienie leków, które potencjalnie zaburzają funkcje poznawcze. Należą do nich przeciwparkinsonowskie leki antycholinergiczne, amantadyna, agoniści dopaminy i inhibitory MAO-B, ale także środki uspokajające i nasenne⁶.

Jakie mogą być przyczyny parkinsona?

W 1817 r. angielski aptekarz i lekarz James Parkinson jako pierwszy opisał objawy drżączki poraźnej (paralysis agitans), którą później na jego cześć nazwano jego nazwiskiem.

Jednak dopiero po kilkudziesięciu latach udało się wyróżnić drżenie spoczynkowe i zamiarowe oraz opisać dokładne symptomy choroby⁷. Z czasem badacze odkryli, że u pacjentów pojawiają się zmiany neurodegeneracyjne w układzie pozapiramidowym, w istocie czarnej produkującej dopaminę – ważny neuroprzekaźnik. To właśnie ta część ośrodkowego układu nerwowego (OUN) odpowiada za koordynację ruchów mimowolnych i szybkich, a jej uszkodzenie oraz niedobór dopaminy powodują drżenie, zubożenie i spowolnienie ruchów, sztywność oraz zaburzenia mowy, snu, połykania, węchu i czucia⁸.

Pestycydy nie tylko powodują stres oksydacyjny, ale również hamują pracę mitochondriów w istocie czarnej i sprzyjają degeneracji neuronów dopaminergicznych

Problem polega jednak na tym, że choć potrafimy wskazać zwyrodnienia w mózgu, które można połączyć z objawami choroby, nie znamy ich przyczyn, gdyż liczba potencjalnych czynników prowadzących do tych zmian jest długa, a mechanizm ich powstawania, mimo że upłynęło już 205 lat od odkrycia schorzenia, nadal pozostaje zagadką.

Czy toksyny mogą przyczynić się do rozwoju choroby Parkinsona?

Poszukiwanie przyczyn neurodegeneracji naukowcy rozpoczęli od badania genetycznych uwarunkowań. Rzeczywiście u części pacjentów obserwuje się mutacje w genach kodujących PARK, które powodują powstawanie błędnie sfałdowanych białek. Jednak zaledwie 10% zachorowań ma charakter rodzinny, pozostałe 90% to tzw. sporadyczna postać⁹.

Wydaje się, że w patogenezie choroby Parkinsona szczególnie istotne jest powstawanie stanu zapalnego, indukowanego głównie przez patogeny, czasowe niedotlenienie bądź stres oksydacyjny. Część badaczy zakłada, że nadmiar rodników hydroksylowych w mózgu hamuje aktywność oksydaz monoaminowych, czyli enzymów odpowiedzialnych za metabolizm neuroprzekaźników, w tym dopaminy. W sukurs tej koncepcji przychodzą ustalenia chemików – gdy agresywne formy tlenu wchodzą w reakcję z dopaminą, powstaje neurotoksyczna 6-hydroksydopamina, która niszczy neurony¹⁰.

Ponadto za tą teorią wydaje się przemawiać fakt, że w przebiegu choroby obserwuje się wzrost poziomu utleniania białek, lipidów i kwasów nukleinowych oraz spadek stężenia glutationu i enzymów antyoksydacyjnych. U pacjentów z parkinsonem poziom produktów utleniania DNA w istocie czarnej jest wyższy nawet 16 razy¹¹!

Sporo uczonych dynamicznie zwiększającą się w ostatnich dekadach liczbę przypadków choroby Parkinsona tłumaczy rosnącą ekspozycją współczesnego człowieka na różnego rodzaju toksyny środowiskowe. W latach 80. XX w. zauważono bowiem, że u narkomanów neurotoksyna MPTP, wchodząca w skład heroiny, powodowała objawy parkinsonizmu¹² (zespół objawów ze strony układu nerwowego, takich jak drżenie spoczynkowe, spowolnienie i zubożenie ruchów, trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy oraz sztywność mięśni, bywa też nazywany zespołem parkinsonowskim¹³). Otworzyło to nową erę badań, które wykazały zależność między narażeniem na związki chemiczne a zapadalnością na chorobę.

Szczególnie groźne okazują się tutaj pestycydy, które nie tylko powodują stres oksydacyjny (m.in. obniżając stężenie glutationu), ale również hamują pracę mitochondriów w istocie czarnej i sprzyjają degeneracji neuronów dopaminergicznych. Kalifornijskie badania potwierdziły, że takie pestycydy jak ziram, maneb i parakwat zwiększają ryzyko zachorowania nawet 3-krotnie, proporcjonalnie do stopnia narażenia na kontakt z nimi¹⁴.

Choroba Parkinsona a jelita

Szwedzi jakiś czas temu postawili śmiałą tezę, że parkinson rozwija się w trzewiach i dociera do mózgu za pośrednictwem nerwu błędnego. Naukowców z Karolinska Institutet zainspirowały wyniki analizy szwedzkich rejestrów 9 430 osób, u których w ciągu 40 lat przeprowadzono wagotonię, czyli – zabieg operacyjny polegający na przecięciu włókien nerwu błędnego, odpowiedzialnych za fazę nerwową wydzielania soku żołądkowego. Przeprowadza się go zazwyczaj w leczeniu chirurgicznym choroby wrzodowej dwunastnicy. Możliwa jest wagotomia całkowita lub selektywna. Pierwsza polega na przecięciu pni nerwów błędnych w okolicy przepony. Uzyskuje się przez to odnerwienie przywspółczulne żołądka wraz z wątrobą, trzustką, drogami żółciowymi i jelitami. Podczas drugiej chirurg przecina gałęzie żołądkowych nerwów Latarjeta (przedniego i tylnego), uzyskując odnerwienie całego żołądka.

Gdy badacze przyjrzeli się bliżej obu rodzajom zabiegów, zauważyli, że ludzie, po wykonanej co najmniej 5 lat wcześniej wagotomii całkowitej rzadziej zapadali na parkinsona niż osoby, które nie przeszły operacji, a których losy również śledzono przez przynajmniej 5 lat.

Choroba rozwinęła się u 19 pacjentów po wagotomii całkowitej, 60 osób po selektywnej i 3 932 osób bez operacji. Biorąc poprawkę na różne czynniki, np. przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, cukrzycę czy zapalenie stawów, ustalono, że u ludzi, którzy przeszli wagotomię całkowitą co najmniej 5 lat wcześniej, parkinson rozwijał się rzadziej (40%) niż u osób, które nie były operowane¹⁵.

Niemiecki anatom i patolog Heiko Braak spędził ponad 20 lat, badając stan zapalny w układzie pokarmowym, co ostatecznie doprowadziło go do hipotezy, że to właśnie on może być jedną z możliwych przyczyn rozwoju parkinsona. Zdaniem uczonego stan zapalny przez nerw błędny może rozprzestrzenić się do ośrodkowego układu nerwowego¹⁶. Hipotezę tę zdają się potwierdzać naukowcy z Karolinska Institutet.

– Nasze wyniki stanowią wstępne dowody na to, że choroba może się zaczynać w jelitach. Innymi argumentami przemawiającymi za tą hipotezą są problemy żołądkowo-jelitowe, np. zatwardzenia, które występują u parkinsoników często i mogą się rozwijać dziesiątki lat przed pojawieniem się drżączki poraźnej. Oprócz tego pewne badania wykazały, że ludzie, którzy później zapadają na chorobę Parkinsona, mają w jelitach białko odgrywające kluczową rolę w patogenezie – wylicza szefowa szwedzkiego zespołu badawczego Bojing Liu.

Wygląda na to, że nerw błędny jest windą, dzięki której na teren mózgu dostają się intruzi, którzy sieją tam zniszczenie. Trzeba jednak kolejnych badań, by jednoznacznie potwierdzić tę teorię.

Jak chronić się przed chorobą Parkinsona?

Ochronne estrogeny a parkinson

Podobnie rzecz ma się też z kwestiami dotyczącymi profilaktyki i leczenia. Od lat uczeni próbują rozstrzygnąć, czy żeńskie hormony płciowe chronią przed rozwojem parkinsona, czy nie. Udowodniono, że estrogeny działają ochronnie na komórki ośrodkowego układu nerwowego – wpływają bezpośrednio na neurony i komórki glejowe, a jednocześnie pobudzają wydzielanie czynników wzrostowych, takich jak NGF (czynnik wzrostu nerwu)¹⁷. Być może właśnie dlatego, kobiety rzadziej zapadają na parkinsona, a jeśli już, to przebieg choroby jest zwykle lżejszy. Pewne prace wskazują, że stosowanie przez panie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) po menopauzie, może redukować ryzyko choroby lub opóźniać jej rozwój¹⁸.

Niestety jednak wyniki badań nie są jednoznaczne – choć obniżenie poziomu estrogenów zazwyczaj wiązano w nich ze zwiększeniem ryzyka tej choroby, to nie zawsze naukowcom udawało się wykazywać ochronny wpływ hormonów na mózg. Ponadto sama HTZ obciążona jest wysokim ryzykiem działań niepożądanych, nie można zatem traktować jej jak profilaktyki.

Leki i elektrody - leczenie choroby Parkinsona

Jednak medycyna nie opiera się jedynie na antyoksydantach i estrogenach w terapii choroby Parkinsona. Podstawą jest leczenie farmakologiczne. U osób poniżej 60. r.ż. z dominującym drżeniem w obrazie klinicznym stosuje się wyciągi roślinne z hioscyjaminą (alkaloid pozyskiwany z lulka czarnego) i innymi alkaloidami o działaniu antycholinergicznym, pozyskiwanymi z pokrzyku wilczej jagody oraz bielunia dziędzierzawy. Powodują one jednak – podobnie jak cholinolityki syntetyczne – wiele działań niepożądanych¹⁹.

Przełomem w leczeniu farmakologicznym stały się w latach 60. ubiegłego wieku preparaty lewodopy – aminokwasu będącego prekursorem dopaminy. Pozwalały one kontrolować drżenie i bradykinezję. Jednak szybko okazało się, że tolerancja na lek z czasem spada, a dodatkowo lewodopa powoduje poważne działania uboczne, w tym dyskinezy (nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn lub całego ciała), fluktuacje ruchowe oraz zespoły "włączania-wyłączania", w których najpierw narasta sztywność mięśni (pacjent "zastyga"), a później pojawiają się nasilone ruchy mimowolne²⁰.

Jednak mimo tych wad podawanie chorym na parkinsona lewodopy jest nadal złotym standardem w terapii tego schorzenia. Jak wskazują badania prowadzone w ostatnich 2 dekadach, bardzo istotny jest moment rozpoczęcia leczenia – bowiem to on decyduje o przebiegu choroby w kolejnych latach²¹. Poza tym lek ten jedynie chwilowo poprawia stan pacjenta i zmniejsza objawy choroby.

Niestety druga opcja terapeutyczna też nie jest pozbawiona wad – do najczęstszych należą zaburzenia mowy, równowagi, chodu i poznawcze²². Głęboka stymulacja mózgu (DBS) polega na blokowaniu działania określonych struktur poprzez wprowadzenie do nich elektrod. Pozwala to zdecydowanie zmniejszyć dawki leków. Co więcej, istnieją dowody, że przeprowadzona na początkowym etapie choroby może nawet przywrócić wcześniejszą sprawność. W jednym z badań porównano skuteczność DBS i leczenia farmakologicznego u chorych w średnim wieku 52,9 lat²³. W grupie poddanej operacji odnotowano poprawę jakości życia o 26%, podczas gdy wśród pacjentów stosujących leki stwierdzono jej spadek o 1%. Głęboka stymulacja mózgu przyniosła również poprawę zaburzeń ruchowych o 54% (leki jedynie o 4%) oraz zmniejszenie czasu trwania dyskinez polekowych o 20% (leki – o 2%). Przeciwwskazaniem do zabiegu są wiek powyżej 70. r.ż. oraz objawy otępienia lub depresji.

Niestety mimo wielu lat poszukiwań wciąż jeszcze nie wiemy, jak wyleczyć chorobę Parkinsona. Medycyna umie jedynie opóźnić nadejście niepełnosprawności. Nie znaczy to jednak, że naukowcy złożyli broń.

Aktywność fizyczna a choroba Parkinsona

Uczeni z Singapuru przeanalizowali prace dotyczące wpływu ćwiczeń na chorobę Parkinsona. Skupili się jedynie na artykułach z randomizowanymi badaniami kontrolnymi, prospektywnymi badaniami kohortowymi, badaniami podłużnymi, metaanalizą oraz odpowiednimi artykułami przeglądowymi z lat 2005-2017.

Potwierdziły one, że ćwiczenia aerobowe, trening na bieżni, taniec, tradycyjne chińskie ćwiczenia, joga i trening oporowy doskonale uzupełniają farmakoterapię. Dowody wskazują, że aktywność fizyczna poprawia ogólny stan zdrowia oraz modyfikuje przebieg choroby Parkinsona. Okazuje się, że ćwiczenia fizyczne są obiecującą, opłacalną i mało ryzykowną interwencją, mającą na celu poprawę zarówno objawów ruchowych, jak i niemotorycznych u pacjentów²⁶.

Kurkuma i oliwki wspomagają leczenie parkinsona

Do przeciwutleniającego, przeciwzapalnego, a także antyproliferacyjnego działania substancji czynnej zawartej w przyprawie pozyskiwanej z ostryżu długiego możemy teraz dodać jeszcze właściwości neuroprotekcyjne.

Chińscy naukowcy przetestowali je zarówno w szczurzym modelu choroby Parkinsona, (w którym powstaje neurotoksyczna 6-hydroksydopamina, niszcząca neurony) in vivo, jak i w komórkach PC12 in vitro.

Kurkumina hamowała śmierć komórek PC12 in vitro i poprawiała wyniki in vivo poprzez hamowanie ścieżki sygnałowej AKT/mTOR²⁷.

To nie wszystko, jak dowodzą naukowcy, nasza mikrobiota potrafi wykorzystać kurkuminę w znacznie większym stopniu niż my. Zawarty w przyprawie związek stymuluje korzystne dla nas szczepy bakterii z rodzaju Bifidobacterium czy Lactobacillus przy jednoczesnym redukowaniu mikroorganizmów szkodliwych²⁸. Dzięki temu uszczelnienia cieknące jelito, uznawane za ewentualny czynnik etiologiczny choroby Parkinsona. Zarówno u gryzoni, które otrzymywały 200 mg kurkuminy na kilogram masy ciała przez 4 tygodnie, jak i u zdrowych ochotników przyjmujących 100 mg kurkuminoidów przez 28 dni odnotowano korzystne zmiany stymulujące rozwój symbiotycznych bakterii oraz hamujące szczepy, które mogą być przyczyną zmian patologicznych²⁹.

Z kolei polifenole zawarte w oliwkach mogą okazać się zbawiennym dodatkiem do diety – są bowiem w stanie przeciwdziałać stresowi oksydacyjnemu i procesom zapalnym zaangażowanym w etiopatogenezę głównych zaburzeń neurodegeneracyjnych oraz je neutralizować³⁰.