12 czynników zwiększających ryzyko chorób serca

A te zabijają więcej Polaków niż nowotwo­ry i schorzenia układu oddechowego. W 2019 r. choroby układu krążenia łącznie spowodowały 73% wszystkich zgonów! Nasze serce to niezwykły narząd – pracuje bez przerwy przez kilkadziesiąt lat, wykonując ok. 3 mld skurczów i rozkurczów, a przy tym za­zwyczaj obywa się bez wymiany żadnych części. Nie tylko pompuje życiodajną krew, ale też obok mózgu, jest organem, który najszybciej reaguje na każdą nową informację płynącą z organizmu. W różnych pracach naukowych można znaleźć rozmaite czynniki indywidualnego ryzyka zachoro­wania na choroby serca. Jednak we wszystkich tych opracowaniach 5 głównych pozostaje niezmiennych. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, zanieczysz­czenie powietrza, nałogi, cukrzyca, niezdrowa dieta oraz wysoki poziom cholesterolu LDL, warunkowa­ny genetycznie, lecz zależny od jadłospisu. Jednak prócz nich istnieje jeszcze co najmniej 7 innych.

Co przyczynia się do powstawania chorób serca?

Kardiolodzy coraz częściej podnoszą, że zin­dywidualizowane leczenie nakierowane na re­dukcję tych 5 „tradycyjnych” czynników ryzy­ka może być niewystarczające, aby zapobiec niewydolności serca. Na szczęście mamy sporo możliwości, by samodzielnie zminimalizować, a nawet wyeliminować niektóre zagrożenia, chro­niąc swoje serce przed poważną chorobą.

Palenie tytoniu zwiększa ryzyko chorób serca

Wypalenie paczki papierosów dziennie zwiększa ryzyko zawału aż 4-krotnie. Zawarta w tytoniu nikotyna i substancje chemiczne (tlenek węgla, cyjanowodór, aceton, arsen, kadm, ołów, nitro­zaminy oraz formaldehyd) podnoszą ciśnienie tętnicze krwi i przyspieszają akcję serca. Ponadto nałóg ten odgrywa kluczową rolę w powstawaniu zmian miażdżycowych w naczyniach, upośledza­jąc w nich przepływ krwi. Do narządu dociera mniej tlenu i substancji odżywczych, a w sy­tuacji zablokowania przepływu krwi dochodzi do martwicy mięśnia sercowego (czyli zawału). Palenie wywołuje procesy oksydacyjne, negatywnie wpływa na czynność płytek krwi, fibrynolizę, stany zapalne i funkcje naczynio­ruchowe; wszystkie te działania proaterogenne podwajają 10-letnie ry­zyko zdarzeń śmiertelnych u palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi. W tym miejscu należy wspomnieć, że dla serca szkodliwe jest również tzw. bierne palenie – zwiększa ono ry­zyko chorób układu krążenia o 30%¹.

Rozwiązanie: Rzuć palenie! Ogranicz przebywanie w tych samych pomiesz­czeniach z palaczami do minimum. Już po 2 godz. niepalenia organizm pozbywa się nikotyny, uspokaja się rytm serca, ciśnienie wraca do normy. Po dobie w naszych komórkach nie ma już szko­dliwego tlenku węgla, a po 2 miesiącach wraca pełna elastyczność naczyń krwio­nośnych. Na to, by zmniejszyło się ryzy­ko zawału, rozstający się z nałogiem pa­lacz, będzie musiał poczekać aż 10 lat!

 

Podwyższona homocysteina zwięk­sza ryzyko sercowo-naczyniowe

Jak wskazują nowe badania, ten amino­kwas, którego poziom jest podwyższony u pacjentów po zawałach lub z innymi schorzeniami sercowymi – może zwięk­szać ryzyko sercowo-naczyniowe. Jej patogenetyczne korelacje zidentyfiko­wano po raz pierwszy w 1969 r. Nie­zwykle wysokie poziomy homocysteiny wykryto wówczas podczas sekcji zwłok pacjentów z miażdżycą², ale wy klu­czono jakikolwiek związek tego faktu ze zmianami chorobowymi w obrębie tętnic. Duże stężenia aminokwasu przypisano rzadkim właściwościom metabolizmu tych konkretnych osób. Wiele lat później opracowany na Uni­wersytecie Waszyngtońskim przegląd 27 raportów naukowych na temat homocysteiny i chorób o podłożu na­czyniowym potwierdził, że stanowiła ona istotny czynnik prognostyczny ryzyka wystąpienia zawału serca i zatoru tętnicy szyjnej³.

Najszerzej zakrojone z przeprowadzonych do­tychczas badań dotyczących kondycji serca – amerykańskie Framingham Heart Study – ujawniło, że im wyż­szy poziom tego białka we krwi, tym większe prawdopodobieństwo zwę­żenia (stenozy) tętnicy szyjnej⁴. Przeprowadzone na Harvardzie przez prawie 15 tys. lekarzy badanie Physicians’ Health Study podobnie wykazało, że mężczyźni z najwyższymi stężeniami homo­cysteiny byli 3 razy bardziej narażeni na zawał serca niż ci, u których były one najniższe⁵. Eksperyment z nor­weskiego Bergen ujawnił z kolei nara­stającą zależność między poziomem tego aminokwasu we krwi a ogólnym współczynnikiem śmiertelności⁶.

Homocysteina stanowi produkt ubocz­ny normalnego procesu rozpadu białek w organizmie. Na podstawie badania The European Concerted Action Project, dotyczącego tego aminokwasu i chorób naczyniowych, w którym uczestniczyło 22 współpracowników z całej Europy, wywnioskowano, że poprzez interakcje z cholesterolem i trójglicerydami znacz­nie zwiększa ona ryzyko wystąpienia problemów z sercem, nawet gdy stężenie cholesterolu jest normalne lub niskie⁷.

Rozwiązanie: Rozważ zażywanie preparat z kompleksem witamin z gru­py B, który – jak wykazano – obniża poziom homocysteiny. Suplement powi­nien zawierać co najmniej 1 mg metylo­folianu, 100 mg witaminy B6, 50 mg tia­miny (B1) oraz 400 µg B12. Należy zacząć od 25 mg niacyny przyjmo­wanych wraz z posiłkiem, następnie po kilku dniach zwiększyć dawkę do 50 mg, a później powoli podwyż­szać ją do optymalnej dobowej dawki terapeutycznej, która wynosi 400 mg.

Wysoki poziom fibrynogenu i białka C-reaktywnego niebezpieczny dla serca

Nawet konserwatywne gremia medycz­ne, takie jak Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne, uznają obecnie rolę stanu zapalnego w rozwoju chorób ser­ca. Związek między nimi potwierdziło też kilka badań. Stan zapalny stanowi odpowiedź immunologiczną organizmu na stres i infekcje.

Z medycznego punk­tu widzenia pojęcie stresu odnosi się do wszelkich szkodliwych czynników, takich jak:

• niepełnowartościowa dieta obfitująca w przetworzone pokarmy lub produkty typu fast food,
• wpływ zanieczyszczeń środowiska,
• napięcie,
• przygnębienie,
• poczucie osamot­nienia, wyobcowania i bezsilności

Jedno z badań wykazało, że przy­czynę chorób serca stanowił nie tyle sam cholesterol, ile jego połączenie z fibrynogenem – czynnikiem krzep­nięcia krwi i białkiem wskazującym na nasilenie stanu zapalnego. Osoby z wysokimi poziomami fibrynogenu i cholesterolu LDL były 6 razy bardziej narażone na wystąpienie zaburzeń ser­cowo-naczyniowych. Z drugiej strony u ludzi z niskim stężeniem czynnika krzepnięcia krwi rzadko rozwijają się choroby serca, nawet w przypadku wy­sokiego poziomu cholesterolu LDL⁸.

U 1/3 mężczyzn z najwyższymi poziomami fibrynogenu stwierdzo­no ponad 2-krotnie wyższe prawdo­podobieństwo wystąpienia choroby serca niż u tych, którzy znaleźli się w grupie 33% osób z najniższymi stężeniami tego białka we krwi. W organizmach palaczy obserwuje się duże ilości czynnika krzepnięcia krwi, co umacnia od dawna istniejące obawy dotyczące związku między pa­leniem papierosów a zawałami serca. Poziom syntetyzowanego w wątrobie białka C-reaktywnego (CRP) okazuje się precyzyjnym czynnikiem pro­gnostycznym w zakresie zaburzeń funkcjonowania organu w przyszłości. Jako wskaźnik nasi­lenia stanu zapalnego poziom CRP stanowi również wysoce precyzyjny czynnik prognostyczny udaru mózgu, cukrzycy, zawału serca oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych⁹.

Wydaje się, że obniżenie poziomu białka C-reaktywnego jest korzystnym efektem ubocznym stosowania statyn, a pacjenci z jego niższymi stężeniami we krwi szybciej wracają do zdro­wia po wystąpieniu choroby serca – nawet ci, u których nie udaje się farmakologicznie zredukować cholesterolu LDL¹⁰. W badaniu, w ramach którego porównywano 506 męż­czyzn po zawale serca z ponad tysiącem osób zdrowych, CRP było znamiennym wskaźnikiem wystąpienia cho­roby serca. Uczestnicy eksperymentu z jego najwyższy­mi poziomami we krwi byli ponad 2-krotnie bardziej narażeni na problemy sercowo-naczyniowe¹¹.

Rozwiązanie: Wprowadź do diety więcej owoców i warzyw. Zawierają antyoksydanty i inne substancje czynne, które pomogą zwalczać stany zapalne, a także błonnik pomagają­cy wyrównać poziom fibrynogenu.

Smog zagraża sercu

Od Indii po Toronto zanieczyszczenie powietrza spędza na­ukowcom sen z powiek. Już dawno temu dowiedziono ko­relacji między ekspozycją na pył zawieszony a chorobami układu oddechowego. Jednak późniejsze badania wykazały, że w rzeczywistości w większości tych przypadków za zgo­ny odpowiadały choroby układu krążenia. Co więcej, to nie zanieczyszczenia gazowe, takie jak tlenki azotanów, siarki, tlenku węgla czy ozon, ale cząstki stałe lub PM2,5 (w per­spektywie długoterminowej) i PM10 (w perspektywie krót­koterminowej) były liniowo związane ze śmiertelnością. Z zanieczyszczeniem powietrza wiąże się kilka chorób sercowo-naczyniowych: ostry zawał mięśnia sercowe­go, niewydolność serca, arytmia, miażdżyca tętnic¹².

Rozwiązanie: Dla wszystkich byłoby idealnie, gdyby wła­dze wprowadziły i dopilnowały przestrzegania surowych norm środowiskowych dotyczących smogu. Ale sami też możemy sobie nieco pomóc, pozostając w pomieszczeniach (w dni o dużym zanieczyszczeniu), ograniczając przenikanie powietrza z zewnątrz do wewnątrz oraz stosując oczyszcza­cze powietrza. By zmniejszyć ryzyko zachorowanie wskutek ekspozycji na smog, warto wprowadzić do menu takie pro­dukty jak: brokuły, kapusta, kalafior lub brukselka. Można też rozważyć przyjmowanie suplementów oleju rybnego.

Izolacja społeczna a ryzyko chorób serca

Kiedy mieszkasz sam – i czujesz się samotny – ryzyko niewy­dolności serca wzrasta nawet o 20%! Naukowcy z Uniwersy­tetu Medycznego w Guangzhou w Chinach, którzy oceniali stan zdrowia ok. 400 tys. uczestników brytyjskiego badania Biobank, zauważyli, że poczucie samotności wpłynęło na­wet na zdrowie serca, gdy dana osoba nie była odizolowana społecznie. – Subiektywna samotność była ważniejsza niż obiektywna izolacja społeczna – wyjaśnia badacz Jihui Zhang. Ludzie mogą czuć się samotni i odizolowani, nawet jeśli są w związ­ku, jeśli jest on wrogi lub stresujący. Te uczucia mogły się nasilić podczas pandemii covid-19, kiedy byli zmu­szeni trzymać się z dala od siebie¹³.

Rozwiązanie: Otocz się ludź­mi – rodziną, przyjaciółmi. Dołącz do jednej lub kilku grup dowolnego typu, np. klubu książki lub związku wyznaniowego, aby zapewnić sobie wsparcie społeczne i emocjonalne.

Wpływ stresu na serce

Znaczące międzynarodowe badanie Interheart wykazało, że poza kwestia­mi dietetycznymi czynniki psychoso­cjalne, takie jak przewlekłe napięcie nerwowe, mogą 2,5 razy zwiększyć ryzyko wystąpienia zawału serca¹⁴. Przewlekły stres wiąże się ze stale uru­chomionym mechanizmem „walcz lub uciekaj”. Zwiększa to produkcję insuliny w celu zapewnienia potrzebnych do re­akcji sił oraz powoduje apetyt na pokar­my o wysokim indeksie glikemicznym, które są szybko przekształcane w cukier, by natychmiast pozyskać energię. Jak napisała w swojej książce „Fat Around the Middle” dr Marilyn Glenville, spoży­wanie słodkich lub tłustych produktów w trakcie zmagania się ze stresem koń­czy się zazwyczaj odkładaniem tkanki tłuszczowej wokół talii, „po­nieważ znajduje się ona blisko wątroby, gdzie w razie potrzeby najszybciej może być z powrotem przetworzona w energię”.

Z czasem nad­miar cukru i tkanki tłusz­czowej powo­duje również, że organizm staje się niewraż­liwy na insulinę. Każdy człowiek od czasu do czasu do­świadcza stresu (np. kiedy spieszy się, by zdążyć na pociąg lub dotrzymać terminu wykonania jakie­goś zadania w pracy), jednak do choroby serca prowadzi przewlekły rodzaj na­pięcia, kiedy czuje się bezradny, wyalie­nowany społecznie i nie widzi szans na rozwiązanie swoich problemów. Dr Malcolm Kendrick, autor bestsel­lerowej książki „The Great Cholesterol Con: The Truth about What Really Causes Heart Disease and How to Avoid It”, wyliczył źródła stresu, które we­dług niego powodują choroby serca.

Do najważniejszych z nich należą:

• mobbingujący szefowie,
• rasizm,
• długoterminowe zmartwie­nia natury finansowej,
• słabe więzi społeczne i poczu­cie oddalenia od innych,
• obojętny lub agresywny partner.

Rozwiązanie: Jeśli problem stanowi praca, postaraj się znaleźć inną. Poświęć też trochę czasu, by okryć odpowiednią dla siebie metodę redukcji stresu, taką jak aktywność fizyczna, medy­tacja, terapia relaksacyjna z wykorzystaniem autosugestii itp., i korzystaj z niej codziennie.

Serce a nadwaga i zbyt niska aktywność fizyczna

Niedosta­teczna aktyw­ność fizyczna ma wpływ na pogorszenie zdolności organizmu do regulacji gospodarki węglowodanowej. Naukow­cy z Bostonu odkryli, że nawet jednorazowa runda ćwiczeń przyspiesza­ła pobór glukozy przez pracujące mięśnie szkieletowe15. Właściwie każdy rodzaj treningu ruchowego może wspomóc przeciwdziałanie insulinooporności po­przez wzmożenie transportu cukru. Ak­tywność fizyczna ma więc również udział w profilaktyce cukrzycy typu 2, w której przebiegu trzustka przestaje wytwa­rzać insulinę niezbędną do utrzyma­nia normalnego poziomu glukozy. 

Akademicy zauważyli także korelację między ruchem a zmniejszonym ryzy­kiem choroby niedokrwiennej serca. Przegląd dowodów z 13 opublikowanych badań i 2 artykułów przeglądowych, które dotyczyły wpływu ćwiczeń ae­robowych, treningu oporowego oraz ich połączenia na poziom cholesterolu, potwierdził korzystny wpływ regularnej aktywności na stężenie tego związku¹⁶. Poza tym ćwiczenia pomagają zrzucić zbędne kilogramy, co również ma istotny wpływ na stężenie cholesterolu. Jed­nak to nie jedyny powód, dla którego należy pilnować prawidłowej masy ciała. Najnowsze doniesienia nie pozo­stawiają wątpliwości: otyłość brzuszna – określana na podstawie obwodu talii – jest markerem ryzyka chorób serco­wo-naczyniowych, który jest niezależ­ny od wskaźnika masy ciała (BMI). Badania, które określają ilościowo złogi tłuszczu, w tym tłuszcz ekotopowy (czyli zmagazynowany w innych tkan­kach niż tłuszczowa, takich jak serce, mięśnie szkieletowe, czy trzustka), po­twierdzają, że nadmierna otyłość trzew­na jest niezależnym wskaźnikiem złych wyników sercowo-naczyniowych¹⁷.

Rozwiązanie: Ćwicz przynajmniej 20 min dziennie. A jeśli nie możesz się do tego zmusić, zdecyduj się na półgo­dzinny energiczny marsz. Postaraj się też trzymać wagę w ryzach. WHO za­leca, by obwód talii u kobiet nie prze­kraczał 88 cm, a u mężczyzn 102 cm.

Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko chorób serca

To bez wątpienia jeden z najistot­niejszych czynników zwiększają­cych ryzyko niewydolności serca, niezależnie od wieku. Długotrwale utrzymujące się wysokie wartości ciśnienia tętniczego niszczą ściany naczyń krwionośnych. To zaś zmusza serce do bardziej wytężonej pracy. Duże badania kohortowe wykazały, że wysokie ciśnienie krwi jest ważnym czynnikiem ryzyka nie tylko prócz choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, ale też niewydolności serca, migotania przedsionków, chorób zasta­wek serca, zespołów aortalnych oraz przewlekłej choroby nerek i demencji^₁₈. Bezpieczni nie są też młodzi. Sze­roko zakrojone badanie trwające 14,7 lat i obejmujące ok. 4,5 mln do­rosłych w wieku 18-45 lat, do­wiodło, że młode osoby dorosłe z podwyższonym ciśnieniem krwi mogą mieć nieznacznie zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczy­niowych w późniejszym życiu¹⁹.

Rozwiązanie: Staraj się utrzymywać optymalne wartości ciśnienia (skur­czowe <120 mmHg i rozkurczowe <80 mmHg). Ogranicz solenie oraz podejmij regularną aktywność fi­zyczną. Uczeni z Tajwanu dowodzą, że ryzyko zgonu z przyczyn serco­wo-naczyniowych u osób starszych (w wieku 65 i więcej) jest najniższe, gdy skurczowe ciśnienie krwi wynosi 120-129 mmHg, natomiast znacznie wzrasta, gdy skurczowe ciśnienie krwi wynosi ≥160 mmHg lub roz­kurczowe wynosi ≥90 mmHg²⁰.

Choroby dziąseł a chore serce

W ramach badania przeprowadzonego w Kolegium Stomatologicznym Na­rodowego Uniwersytetu Seulskiego w Korei Południowej przeanalizowano 265 nieśmiertelnych przypadków pa­cjentów hospitalizowanych po uda­rze niedokrwiennym w porównaniu z 214-osobową zdrową grupą kontrolną. Wykazało ono, że uczestnicy, którzy zmagali się z zapaleniem przyzębia, cha­rakteryzującym się stanami zapalnymi i infekcjami nie tylko w obrębie dziąseł, lecz także więzadeł i kości, byli 4-krot­nie bardziej narażeni na wystąpienie udaru. Ryzyko to jest zatem 2-krotnie wyższe niż to wynikające z cukrzycy²¹.

Pewne niewielkie włoskie badanie wykazało, że osoby z blaszką miażdżycową (złogami tłusz­czowymi) w ścianach tętnicy szyjnej miały znacząco gorszy stan dziąseł niż te bez tego rodzaju problemów naczy­niowych, nawet biorąc pod uwagę inne znane czynniki ryzyka wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych²². Co więcej, przegląd 31 opublikowanych raportów wykazał związek między zaburzeniami w obrębie dziąseł a ar­teriosklerozą, zawałami serca i innymi problemami z układem krążenia²³. Zarówno schorzenia przyzębia, jak i serca stanowią konsekwencje nie­pełnowartościowej diety i niedobo­rów takich składników odżywczych jak koenzym Q10, witamina C, czy kwasy tłuszczowe omega-3.

Rozwiązanie: Dbaj o higienę jamy ustnej, nie tylko szczotkuj zęby, ale rów­nież używaj nitki dentystycznej. Jeżeli już borykasz się z chorobami przyzę­bia, przyjmuj suplementy zawierające koenzym Q10 (60-200 mg na dobę), witaminę C (1-3 g na dobę) oraz kwasy tłuszczowe omega-3 (1-1,5 g na dobę) lub spożywaj ryby albo olej lniany. Przynajmniej raz na pół roku warto też poddać się zabiegowi czyszczenia zębów w gabinecie dentystycznym.

Niebezpieczne powikłania po grypie szkodzą sercu

Wszyscy wiemy, że niedoleczona in­fekcja może prowadzić do poważnych objawów ze strony układu oddecho­wego, takich jak zapalenie oskrzeli albo płuc. Wpływ wirusa na serce było trudniej uchwycić. Jednak naukowcy spostrzegli, że zgony z przyczyn ser­cowo-naczyniowych i epidemie grypy rosną mniej więcej w tym samym czasie. Uczeni z Ontario w Kanadzie odkryli, że prawdopodobieństwo zawału serca w ciągu tygodnia po zdiagnozowaniu grypy jest 6 razy większe niż rok przed lub po infekcji²⁴! W pewnym badaniu spośród 336 tys. osób przyjętych do szpi­tala z powodu grypy, 11,5% doświad­czyło poważnego incydentu sercowego. Inne studium obejmujące 90 tys. po­twierdzonych laboratoryjnie infekcji gry­powych wykazało uderzająco podobny odsetek 11,7% doświadczających ostrego zdarzenia sercowo-naczyniowego²⁵. To nie wszystko, istnieje coraz więcej dowodów na poparcie znaczącej roli zakażenia grypą w rozwoju miażdżycy tętnic i wywoływaniu jej powikłań.  Jak widać zwykła grypa może być dla serca niezwykle niebezpieczna²⁶.

Rozwiązanie: Aby zminimalizo­wać ryzyko wystąpienia powikłań pogrypowych, zostań w domu, wygrzej się, przyjmuj leki zmniej­szające objawy choroby.

Jak cukrzyca wpływa na serce?

Gdy we krwi jest zbyt dużo glukozy, jej cząsteczki prowadzą do nieodwracal­nej degeneracji tkanek, również tych budujących naczynia krwionośne. Poza tym czynniki ryzyka sercowo-naczy­niowego, takie jak otyłość, nadciśnienie tętnicze i dys­lipidemia, są częste u diabetyków, co zwiększa u nich ryzyko incydentów sercowych. De facto, jeśli jesteś diabetykiem, masz 2 razy większe prawdopo­dobieństwo wystąpienia choroby serca lub udaru mózgu niż zdrowi ludzie – i to w młodszym wieku. A im dłużej chorujesz na cukrzycę, tym bardziej zwiększa się prawdopodobieństwo wy­stąpienia problemów kardiologicznych. Badacze zaobserwowali, że osoby chorujące na cukrzycę mają zwykle większą masę serca, niż osoby zdrowe, co może być związane ze zwiększonym uwalnianiem przez adipocyty cytokin, takich jak leptyna i rezystyna, które mają hipertroficzny wpływ na kardiomiocyty. Mają również tendencję do nieco osłabionej funkcji roz­kurczowej w porów­naniu z osobami bez cukrzycy²⁷, co ma związek zwięk­szona akumulacją trójglicerydów sercowych²⁸. Po­nadto u pacjentów z cukrzycą obser­wowano zwłóknie­nie śródmiąższowe ze zwiększonym od­kładaniem się kolagenu, co może przyczyniać się do osłabienia funkcji serca²⁹.

Rozwiązanie: Zmniejsz ilość węglowodanów w diecie, a szcze­gólnie udział cukrów prostych. Odstaw alkohol i wszelkie gazowa­ne napoje oraz soki (w przytłaczającej większości zawierają cu­kier). Wprowadź do jadłospi­su owoce i warzywa. Jeśli masz podwyższony poziom glukozy we krwi, pij herbatki z morwy i rozważ przyjmo­wanie berberyny (działa podobnie jak metformina). Zapoznaj się z tabelami indeksu glikemicznego i najczęściej wy­bieraj produkty o niskich wartościach. Pilnuj wagi. Nie zaniedbuj aktywności fizycznej. Pamiętaj, przy odpowied­nim reżimie stan przedcukrzycowy, a nawet cukrzycę da się odwrócić. Pisze o tym Mark Hyman w książce „Koniec z cukrzycą i otyłością!”.