Naprzemienne przesunięcie boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Opis przypadku

Historia pacjenta

Pacjent to 39-letni mężczyzna, żonaty ojciec dwójki dzieci. Sam zgłosił się do prywatnej poradni ortopedyczno-fizjo­terapeutycznej w maju 2019 roku z powodu utrzymującego się od 7 tygodni bólu dolnej części pleców i pośladków. Pacjent przedstawił długą historię LBP, która rozpoczęła się, gdy miał 17 lat i grał w licealnej drużynie piłkarskiej. Od tego czasu zgłaszał rocznie 3–4 epizody silnego bólu pleców, uniemożliwiającego poruszanie się, trwającego zazwyczaj około 7 dni. Obecny epizod był inny, ponie­waż intensywność bólu była niższa, co pozwoliło mu na sprawniejsze poruszanie się. Stan ten utrzymywał się jednak zdecydowanie dłużej niż zazwyczaj i pacjent zauważył, iż jego ciało uległo skrzywieniu.

Mężczyzna opisał ból jako prawostronny, tępy, zlokalizowany w dolnej części pleców i w pośladkach, który czasami zmieniał stronę lub występował jednocześnie po obu stronach. Używając 10-punktowej Numerycznej Skali Oceny Bólu, pacjent zgłaszał ból 1/10 w najlepszym przypadku i 3/10 w najgorszym. Uzyskał także wynik 13/50 w skali Oswestry Disability Index (ODI) (pacjent wypeł­nia kwestionariusz, który w procentach ocenia poziom funkcjonowania w zakresie codziennych czynności, co pozwala na ocenę stopnia niesprawności chorego – przyp. tłum.), wskazujący na 26% niepełnosprawności. Pacjent nie mógł sobie przypomnieć konkretnego urazu, ale ból rozpoczął się dzień po pracy w ogródku. Ciągłemu bólowi pleców towarzyszył ból promieniujący do prawej kończyny dolnej, aż do stopy.

Po około 3 tygodniach promieniujący ból nogi ustąpił, ale od czasu do czasu mężczyzna odczuwał promieniujący ból tuż poniżej prawego fałdu pośladko­wego. Pacjent zgłosił również obawę, że stanie się „krzywy” i będzie potrzebował pomocy w pochylaniu się do przodu, aby założyć i zdjąć buty. Ponad 10 minut siedzenia zwięk­szało ból w pośladku, chociaż ból pośladków i pleców szybko ustępował po wstaniu i podczas chodzenia. Pacjent zaczął unikać prac w ogródku, odbierania córek ze szkoły i ćwiczeń, ponieważ myślał, że schylanie się spowoduje, że jego plecy „wysiądą”. Pacjent korzystał z zabiegów chi­ropraktycznych, które dawały jedynie tymczasową ulgę.

Nie przyjmował żadnych leków. Nie chorował na nowo­twór, nie zaobserwował u siebie niewyjaśnionej utraty wagi, nie stosował długotrwale kortykosteroidów i nie zauwa­żył nagłego osłabienia lub niezdarności chodu. Podczas wstępnej oceny, za główny cel fizykoterapii postawił sobie zmniejszenie bólu w spoczynku i podczas zginania tuło­wia do przodu – a to wszystko po to, by mógł powrócić do codziennych czynności.

Badanie fizykalne

Wstępna obserwacja wykazała ból pleców po prawej stronie, na skutek lewostronnego LLS  Badanie neuro­logiczne wykazało, że miotomy (mięśnie unerwiane przez włókna jednego nerwu rdzeniowego – przyp. tłum.) od 1 kręgu lędźwiowego (L1) do pierwszego kręgu krzyżowego (S1) zachowały siłę i były symetryczne, a pacjent mógł cho­dzić na palcach i piętach. Głębokie odruchy ścięgniste rzepki i ścięgna Achillesa oceniono obustronnie na 2+ (w skali 0–4, ocena 2+ oznacza odruch prawidłowy – przyp. tłum.). Czucie lekkiego dotyku i szczypania pozostało prawi­dłowe i równe od L1 do S1. Aktywny zakres ruchu odcinka lędźwiowego (AROM) został oceniony wizualnie w pozycji stojącej. AROM wyprostu był ograniczony do około 25% przewidywanego zakresu, przy prawostronnym LBP. Lewe zgięcie boczne było pełne i nie zmieniało charakteru obja­wów. Prawe zgięcie boczne było ograniczone do około 25% przewidywanego zakresu, przy występowaniu bólu i trudno­ści w koordynacji ruchów. Oceniono także zgięcie tułowia do przodu, a w połowie dostępnego zakresu ruchu tułów pacjenta odchylił się wyraźnie w prawo, pojawił się także ból.

Po powrocie do pozycji neutralnej przesunięcie boczne przemieściło się na prawą stronę bez zaostrzenia objawów. Ból nie uległ nasileniu i pozostał po prawej stronie. Lekarz nie odczuł oporu przy korekcji przesunięcia w żadnym kierunku, z wyjątkiem chwilowego „drżenia” przy pierwszej korekcji. Ze względu na łatwość, z jaką przesu­nięcie zmieniło kierunek, wykonano Posterior Shear Test  (test wykonywany w celu sprawdzenia, czy źródłem bólu jest obręcz miednicy, czy dolna część kręgosłupa – przyp. tłum.) w celu oceny potencjalnej niestabilności biernej, takiej jak w przypadku spondylolistezy (kręgozmyku) – wynik testu był negatywny. Segmentalną ruchomość oceniono na pacjencie leżącym na brzuchu, a ból pojawił się podczas centralnego i jednostronnego nacisku od tyłu do przodu na L4 i L5. Chociaż ocena ruchomości segmentalnej ma umiarkowaną wiarygodność międzyosobniczą, hipermobil­ność wykryta podczas tej oceny ma znaczenie w określaniu odpowiedzi pacjenta na program stabilizacji. Aby ocenić segmentalną hipermobilność, przeprowadzono test nie­stabilności w pozycji leżącej i był on pozytywny. Pasywne zgięcie biodra, rotacja wewnętrzna, rotacja zewnętrzna i odwodzenie były pełne oraz mieściły się w normalnych granicach obustronnie. Test unoszenia wyprostowanej nogi dał po lewej stronie wynik 80° i był bezbolesny, a po prawej wynosił 65° i spowodował ból.

Pacjent zgłaszał, że przesunięcie było zwykle przeciwne w stosunku do bólu (tj. kontralateralne). Jeśli jednak zmiana następowała szybko, ból nie zmieniał strony natychmiast, z czasem występowało przesunięcie ipsilateralne. Cza­sami wydawało się, że jest tułów pacjenta jest przesunięty na jedną stronę, ale przesunięcie to znikało po kilku sekundach.

Diagnoza

Przy braku tzw. czerwonych flag lub objawów zespołu korzeniowego, pacjent mógł zostać sklasyfikowany jako cierpiący na niespecyficzny rodzaj LBP. Podczas wstępnej konsultacji wyraźny obraz centralizacji nie był widoczny, ale ból reagował w sposób kierunkowo specyficzny, biorąc pod uwagę szybką odwracalność LLS i zmienność lokaliza­cji bólu. Wydaje się również, że występowała tu kierunkowa preferencja do rozciągania. W związku z tym przypadek ten został sklasyfikowany, przy użyciu mechanicznej diagnozy metodą McKenziego, jako skręcenie odcinka lędźwiowego. Lekarz zauważył jednak niespójności z klasyczną prezen­tacją zdiagnozowanej choroby, chociażby w odniesieniu do obrzęku i braku trudności z przesunięciem kręgów, zatem na późniejszym etapie diagnostyki i leczenia musiał uwzględnić te czynniki. Ponieważ pacjent zgłaszał problemy z kończynami, segmentalną hipermobilność i nasilone obja­wami w środkowych i końcowych pozycjach kręgosłupa, diagnozą opartą na upośledzeniu była podostra postać LBP z zaburzeniami koordynacji ruchowej. Wiek pacjenta, pozy­tywny wynik testu niestabilności w pozycji leżącej i niepra­widłowe ruchy dodatkowo potwierdzały obecność zaburzeń kontroli motorycznej.

Podczas stawiania diagnozy, planowania wstępnych inter­wencji i opracowywania pełnego planu opieki, uwzględ­niono także czynniki psychospołeczne. Pacjent czuł się bowiem niezdolny do kontrolowania epizodów choroby, ponieważ występowały u niego nawroty bez urazów lub zdarzeń obciążających, które mogłyby je wywołać. Uznano, że informacje te wskazują na niskie poczucie własnej sku­teczności, co może wpływać na rokowanie długoterminowe i efekty terapii u pacjentów z przewlekłym LBP.

Leczenie

Początkowe leczenie polegało na ręcznej korekcji LLS do neutralnej (środkowej) pozycji kręgosłupa, przy jedno­czesnym monitorowaniu objawów. Utrzymanie tej pozycji przez 30 sekund nie zmieniało objawów spoczynkowych. Do interwencji dodano wyprost kręgosłupa z ręczną korek­cją w pozycji stojącej. Pacjent zwiększał zakres ruchu, ale po 2-3 powtórzeniach nie był w stanie utrzymać korekcji podczas wyprostu. Następnie LLS ponownie zmienił się z lewego na prawy, pomimo wysiłków, aby tego uniknąć, ale ból pozostawał po prawej stronie.

Podjęto zatem kolejną próbę z obciążeniem, aby skorygować przesunięcie boczne, zachęcając pacjenta do aktywnej autokorekty z pomocą klinicysty, który powstrzymywał pacjenta przed nadmierną korekcją. Po powrocie do pozycji neutralnej, miednica nieznacznie przesunęła się pod unieruchomio­nym tułowiem do bardziej pionowej pozycji i ponownie poproszono pacjenta o aktywną korekcję. Czynność tę wykonywano do momentu, gdy nie występował już żaden ruch, a ból zbliżał się do linii środkowej. Po zastosowa­niu tej techniki LBP ustąpił, a wyprost kręgosłupa był pełny i bezbolesny. Indywidualnie dopasowane ćwicze­nie domowe zalecono w oparciu o korekcję przesunięcia bocznego i obejmowało ono użycie piłki jako oporu, aby ograniczyć ruch, zapobiec nadmiernej korekcji i zapewnić sensoryczną wskazówkę, mającą na celu doprowadzenie pacjenta do prawidłowej pozycji.

Utrzymanie korekcji LLS jest ważną częścią programu edu­kacyjnego. W związku z tym, edukacja pacjenta, przepro­wadzona po wstępnym leczeniu, obejmowała poradę, aby pozostać aktywnym, ale zminimalizować zgięcie lędźwiowe (w tym siedzenie), skręcanie i zgięcie boczne w którymkol­wiek kierunku. Edukacja, wraz ze skutecznym  programem domowym, została wdrożona w celu poprawy poczucia własnej skuteczności u pacjenta.

Podczas drugiej wizyty kontrolnej, 9 dni później, pacjent nie zgłaszał bólu (0/10), brak było także wykrywalnego przesunięcia bocznego i mężczyzna wykazywał pełny zakres ruchu, bez bólu w wyproście, zgięciu bocznym i pochyleniu. Pacjent został nauczony ćwiczenia pochylania miednicy w pozycji leżącej na plecach i obserwacji objawów bólowych oraz przesunięcia bocznego, po 10 powtórzeniach. Powie­dziano mu, aby dokonywał korekty przesunięcia bocznego tylko w razie potrzeby i wykonywał ćwiczenia pochylenia tylnego z ćwiczeniami wyprostu odcinka lędźwiowego, aby utrzymać możliwość wyprostu. Pacjentowi zezwolono na podnoszenie lekkich przedmiotów tak długo, jak długo utrzymywał względny wyprost odcinka lędźwiowego kręgo­słupa i poinstruowano go, aby powrócił do początkowych ćwiczeń w przypadku nawrotu objawów.

Podczas trzeciej wizyty kontrolnej, która odbyła się 5 dni później, u pacjenta wystąpił nawrót objawów i stwierdzono LLS. Przyznał on, że zlekceważył instrukcje dotyczące uni­kania zgięcia lędźwiowego podczas rozstawiania namiotu na przyjęcie urodzinowe córki. Zgłosił prawostronny ból w okolicy lędźwiowej (2/10) i prawego pośladka oraz prze­sunięcie tułowia w lewo. Powtórzono zatem korektę przesu­nięcia i wyciskanie w pozycji leżącej na brzuchu, ponownie centralizując objawy z prawego pośladka do linii środkowej i zmniejszając przesunięcie. Dokonano także przeglądu pro­gramu domowego i ustalono ścisłe nakazy unikania zgięcia lędźwiowego – tylko tak możliwe było utrzymanie redukcji przesunięcia. Przedłużony okres unikania zgięcia uznano za konieczny, więc poinstruowano go, aby powrócił do począt­kowej procedury unikania zgięcia przez 14 dni.

Czwarta wizyta kontrolna odbyła się 7 dni później. Pacjent zgłosił ból 0/10 przed leczeniem i nie zaobserwowano u niego żadnej zmiany. Dodano ćwiczenia ukierunko­wane na rozciąganie, w tym przeprost w pozycji leżącej na poduszce, w celu poprawy kontroli motorycznej i wytrzy­małości prostowników kręgosłupa.

Podczas piątej wizyty kontrolnej, 6 dni później, ponownie nie wystąpił ani ból, ani nawrót LLS. Pacjent miał pełny i bezbo­lesny AROM (aktywny zakres ruchu odcinka lędźwiowego) we wszystkich kierunkach. Ze względu na częste epizody LBP i widoczną hipermobilność, poprawa kontroli motorycznej, siły i wytrzymałości mięśni tułowia została uznana za bardzo ważną. Siła mięśni dolnej części brzucha została zmierzona – wynik to 3/5. Pacjent wytrzymał ćwiczenie deski na brzu­chu przez 48 sekund, mostek przez 1 minutę, prawą deskę boczną przez 35 sekund i lewą deskę boczną przez 15 sekund.

Asymetria w wytrzymałości deski bocznej została uznana za ważną, ponieważ wiąże się ją z LBP w niektórych popu­lacjach i może ona prowadzić do asymetrycznych zmian, takich jak przesunięcie boczne. Dlatego też dodano ćwiczenia deski bocznej i przedniej, aby poprawić zdolność pacjenta do utrzymywania kręgosłupa w neutralnej pozycji. Prze­prost w skłonie został przeniesiony z płaskiej powierzchni na piłkę do ćwiczeń, aby umożliwić ekscentryczny ruch do zgięcia lędźwiowego i poprawić wytrzymałość prostowników kręgosłupa. Z uwagi na brak bólu podczas kucania i zgięcia lędźwiowego, pozwolono mu wykonywać pewne zgięcia podczas codziennych czynności.

Szósta wizyta kontrolna odbyła się 9 dni później. Pacjent zgłosił, że czuje się o 95%-100% lepiej, nie zgłosił także nawrotu bólu lub przesunięcia bocznego. Powrócił do wykonywania prac domowych i ogrodniczych bez konieczności unikania zgięcia lędźwiowego. Dokonano zatem przeglądu domowego programu ćwiczeń. Na prośbę pacjenta przygotowano dla niego program ćwiczeń wzmac­niających, oparty na korzystaniu z siłowni, ponieważ męż­czyzna chciał rozpocząć odchudzanie.

Wyniki

Pacjenta obserwowano przez sześć wizyt kontrolnych, które odbyły się w ciągu 37 dni. W momencie wypisu pacjent nie odczuwał objawów ze strony nóg ani LBP od 2 tygo­dni. Jego postawa uległa znacznej poprawie od wizyty początkowej, a AROM był pełny i bezbole­sny. Podczas ostatniej wizyty uzyskał wynik 2/50 w skali ODI, co odzwierciedla 4% niepełnosprawności. Poprawa ta ponad dwukrotnie przekracza minimalną klinicznie istotną różnicę wynoszącą 30% zmiany w stosunku do wartości wyjściowej i przewyższa wcześniej sugerowane wartości graniczne, wskazujące na pomyślny wynik. Podczas 6-mie­sięcznej obserwacji, przeprowadzonej telefonicznie, pacjent uzyskał wynik 0/50 w skali ODI, co wskazuje na 0% niepeł­nosprawności. Zgłosił jednak jeden 2-tygodniowy epizod łagodnego LBP w ciągu ostatnich 6 miesięcy, który nie spo­wodował przesunięcia bocznego, a jego objawy zmniejszyły się dzięki programowi ćwiczeń w domu. Od czasu wypisu nie szukał innej opieki medycznej w związku z LBP.