Nawracający ból kończyny podczas chodzenia? To może być chromanie przestankowe

Co to jest chromanie przestankowe?

Chromanie przestankowe jest naj­częstszym objawem miaż­dżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych nazywanej też chorobą naczyń obwo­dowych (peripheral artery disease, PAD).

Tak fachowo określa się zaburzenia cho­dzenia spowodowane bólem kończyny, który ustępuje po krótkim odpoczynku i nawracają po ponownym podjęciu marszu. Jest ono objawem charakterystycz­nym dla niedokrwienia koń­czyn, a wynika ze zwężeń lub niedrożności w obrębie tętnic obwodowych.

Jak objawia się chromanie przestankowe?

Choroba rozwija się powo­li i bardzo łatwo przeoczyć pierwsze dolegliwości. Pa­cjenci często nie zwracają uwagi na ochłodzenie i bla­dość kończyn, a lekki ból, który początkowo pojawia się w łydce podczas cho­dzenia po płaskim terenie, składają na karb przemę­czenia mięśni bądź niewy­godnych butów. Z czasem jednak staje się on coraz silniejszy.

Ból przeważnie po­jawia się w łydce, rzadko w stopie, a tylko wyjątkowo w udzie, biodrze lub poślad­ku. Jednak czasami do nich promieniuje. U niektórych osób jedynym objawem rozwijającego się schorzenia jest drętwienie stopy – tak silne, że nie można na niej pewnie stanąć.

Gdy chory przystanie i odpocznie, drę­twienie i ból ustępują, jed­nak powracają po przejściu dystansu zbliżonego do po­przedniego. Odległość, jaką można przejść bez bólu, za­leży w dużej mierze od tem­pa chodzenia.

Szybki marsz lub wchodzenie pod górę wymagają zwiększonej pracy mięśni i dlatego ból może pojawiać się wcześniej. Z tej przyczyny sposób poru­szania się osób cierpiących na chromanie przestankowe nazywa się chodem telegra­fisty, bo rytm ich spaceru przypomina wysyłanie sygnałów – chód, ból, stop, chód, ból, stop.

Co ciekawe, u wielu osób cierpiących na tę dolegliwość dystans chromania, czyli odległość, jaką chory przechodzi do wystąpienia pierwszych objawów bólowych, może nie zmieniać się przez lata, a nawet wydłużać. Świad­czy to o zahamowaniu postępu niedokrwienia.

Jeśli jednak ból zacznie pojawiać się niezależnie od chodzenia, nawet gdy się odpoczywa, to znak, że cho­roba się pogłębia. Bóle takie określa się mianem spo­czynkowych. Początkowo umiejscowione są w pal­cach, później obejmują stopę, a nawet podudzie².

W celu ustalenia wska­zań do operacji oraz roko­wania określa się stopień niedokrwienia kończyny, najczęściej wg 4-stopniowej klasyfikacji Fontaine’a:

• I stopień – bez objawów
• II stopień – chroma­nie przestankowe,
• III stopień – bóle spoczynkowe,
• IV stopień – mar­twica, zgorzel.

Najczęstszą przyczyną chromania jest miażdżyca. Jednak może ono być także objawem m.in. zakrzepo­wo-zarostowego zapalenia tętnic (choroba Buergera), zwężenia (koarktacji) aorty, choroby Takayasu, urazu lub uszkodzenia popromiennego tętnicy, tętniaka oraz zespołu biodrowego występującego u rowerzystów i dyskopatii lędźwiowych połączonych z istnieniem wąskiego kanału rdzeniowego³.

Każdy, kto odczuwa podob­ne dolegliwości, powinien przebadać cały układ serco­wo-naczyniowy, bo chorzy z chromaniem przestanko­wym są 4-krotnie bardziej narażeni na jego schorzenia. Warto wykonać USG Dop­pler, które pozwala ocenić przepływy krwi w dużych tętnicach, a także ujawnia zwężenia i niedrożność tętnic, złogi miażdżycowe i uszkodzenia naczyń.

Gdy badanie ultrasono­graficzne wykryje zmiany w tętnicach, prócz specjali­stycznego leczenia konieczna jest też zmiana trybu życia. Poza czynnikami, które wprawdzie zwiększają ry­zyko niedokrwienia, lecz nie podlegają w żaden spo­sób modyfikacji (jak wiek i płeć), istnieje szereg takich, które można skutecznie kontrolować i co ważniejsze – modyfikować z korzyścią dla swego stanu zdrowia.

Jak leczyć chromanie przestankowe?

Jednym z najważniejszych elementów terapii jest tre­ning marszowy. Właściwie prowadzony wydłuża dystans chromania i poprawia jakość życia chorych. Wytyczne TASC II wskazują, aby rozwa­żać procedury rewaskularyza­cji naczyniowej w kończynie dolnej dopiero wówczas, gdy pacjent nie odpowiada ani na farmakoterapię, ani na ćwi­czenia.

Naukowcy z Krakowa postanowili sprawdzić, czy zakwalifikowani do zabiegów endowaskularnych chorzy z chromaniem przestanko­wym byli w trakcie dotych­czasowej terapii informowani o zasadach leczenia zacho­wawczego, a w szczególności o możliwości leczenia wy­siłkiem fizycznym.

Badanie objęło 52 chorych (46 męż­czyzn i 6 kobiet) z prze­wlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych (okres IIb/III w kla­syfikacji Fontaine’a). Wszyscy oni byli uprzednio leczeni zarówno w poradniach na­czyniowych, jak i w przy­chodniach przez lekarzy rodzinnych przynajmniej 3-10 lat. Aż 65,3% z nich nie otrzymało zaleceń leczenia treningiem marszowym w do­tychczasowej terapii, 27% ankietowanych otrzymało ogólne zalecenie typu „proszę dużo chodzić”, lecz nie znało zasad treningu marszowego.

Jedynie 7,7% znało zasady tej formy terapii⁴. Wyniki badania są druzgocące. Edu­kacja terapeutyczna, która jest istotnym elementem za­planowanego leczenia, leży. Lekarze rodzinni, chirurdzy naczyniowi i angiolodzy nie informują należycie chorych o możliwości leczenia miaż­dżycowego niedokrwienia tętnic treningiem marszo­wym.

„Zalecenie proszę dużo chodzić” jest dla zdrowia i komfortu życia chorych z chromaniem przestanko­wym kluczowe i wymaga szczegółowego wyjaśnienia. Dlatego też tu znajdziesz in­formacje, o których – jak wi­dać, lekarze Ci nie powiedzą.

Pierwszą rzeczą, którą po­winieneś zapamiętać, jest sta­ra, ale jara zasada Housley’a: „stop smoking and keep walking”, czyli przestań palić, ale nie przestawaj chodzić⁵. Można śmiało powiedzieć, że ta paremia lekarska, wyraża dwa najistotniejsze zalecenia terapeutyczne. Im wcześniej je wprowa­dzisz w życie, tym lepiej, bo dzięki nim, masz szansę zatrzymać postęp choroby.

Zacznij ruszać nogami!

Projekt CLEVER dowiódł, że wśród chorych z chro­maniem przestankowym 6-miesięczna, nadzorowana rehabilitacja daje lepsze efekty zdrowotne. Poprawia również dystans marszu oce­niany subiektywnie przez chorego i wpływa pozytywnie na stężenia biomarkerów związanych z ryzykiem ser­cowo-naczyniowym niż le­czenie wewnątrznaczyniowe czy sama farmakoterapia⁶.

Spacery, marsze i jazda na rowerze mają olbrzymie znaczenie dla osób z prze­wlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Chodzenie to najskuteczniejsza tera­pia, ponieważ dzięki niemu w kończynie wytwarza się tzw. krążenie oboczne, czyli naturalny by-pass, zastępu­jący częściowo nieczynne tętnice.
Polecane są 2-3 co­dzienne spacery trwające od 30 do 60 min. Osoby starsze powinny chodzić z szybkością ok. 50 kroków na minutę, natomiast młod­sze szybciej.

Niedokrwione nogi wyma­gają dużo wysiłku fizycznego. Dlatego wskazane jest jeż­dżenie zarówno na zwykłym, jak i stacjonarnym rowerze (możesz go ustawić przed telewizorem). Zamiast stacjo­narnego roweru można też wypożyczyć lub kupić rotor, czyli przyrząd pozwalający na chodzenie w miejscu. Zaleca się go nawet pa­cjentom w trzecim stadium zaawansowania choroby.

Bardzo dobre wyniki przynosi trening marszowy na bieżni ruchomej, wykonywany pod okiem doświadczonego fizy­koterapeuty. Przeprowadza­ny 3 razy w tygodniu przez 30 min przez co najmniej kilka tygodni jest najbardziej skutecznym leczeniem za­chowawczym przewlekłego niedokrwienia kończyn.

Jeśli nie jesteś w sta­nie wykonywać takiego wysiłku, zalecane są ćwi­czenia stacjonarne. Warto wesprzeć je gimnastyką, która usprawni przepływ krwi. Jednak intensywne ćwiczenia fizyczne są prze­ciwwskazaniem w sytuacji, gdy chory cierpi na ciężkie niewyrównywalne choroby serca oraz płuc, podobnie jak w przypadku znaczne­go niedokrwienia kończyn dolnych objawiającego się bólami spoczynkowymi.

Metoda Ratschowa

Osobom, które mają już poważne niedokrwienie kończyn dolnych, zaleca się wykonywanie ćwiczeń wg metody Ratschowa. Naj­pierw w pozycji poziomej trzeba unieść nogi pod kątem 45 stopni i utrzymać je w tym ułożeniu aż do pojawienia się bólu. Następnie opu­ścić je na podłogę i pozo­stawić w tej pozycji przez ok. 2 min. Potem, leżąc, odpocząć przez 2-3 min i wy­konać ćwiczenie ok. 5 razy. Całość należy powtarzać kilka razy dziennie.

Suplementy o działaniu przeciwzapalnym

Istnieją dowody sugerujące, że połączone interwencje żywieniowe i wysiłkowe w warunkach rehabilita­cji dają lepsze rezultaty w porównaniu do samej aktywności fizycznej⁹. Się­gnij po suplementy. W ostat­nim badaniu 94 pacjentów z PAD aż 78% miało niedo­bór witaminy C, a 58% wi­taminy D. U chorych odnotowano również po­wszechne niedobory wita­miny A, B12 i żelaza¹⁰.

• Witamina A Jest to tym waż­niejsze, że u pacjentów cier­piących z powodu chromania przestankowego odnotowano niskie spożycie produktów przeciwzapalnych o poten­cjale antyoksydacyjnym¹¹. Tymczasem witamina A ma wpływ na integralność na­błonka, reguluje ekspresję ge­nów zaangażowanych w me­tabolizm lipidów. Ponadto jej pochodne odpowiadają za re­dukcję cholesterolu w osoczu u ludzi i myszy, podczas gdy β-karoten zmniejsza wydzielanie lipidów wątro­bowych i opóźnia rozwój miażdżycy w różnych mo­delach eksperymentalnych.

• Czosnek w pastylkach wykazał skuteczność w le­czeniu nadciśnienia tętni­czego, obniżając ciśnienie skurczowe o ok. 10 mmHg i rozkurczowe o 8 mmHg, podobnie jak standardowe leki przeciwnadciśnieniowe. Bioaktywne substancje czo­snku hamują reakcje zwęża­nia naczyń, zapobiegają pro­liferacji VSMC w mięśniach gładkich oraz hamują wy­dzielanie substancji proza­palnych, takich jak NF-κB¹³.
• Witamina D jej niedobór jest czynnikiem przyczy­niającym się do rozwoju choroby tętnic obwodowych. W oparciu o przegląd litera­tury badacze z Hongkongu uznali, że w populacjach mających niższe poziomy witaminy D wzrasta zagroże­nie rozwinięcia PAD. Co wię­cej, wśród cierpiących na to schorzenie osób, które jed­nocześnie mają niskie stę­żenie słonecznej witaminy, wskaźniki amputacji są wyż­sze. Ponadto deficyt witami­ny D jest istotnie związany ze zwiększonym ryzykiem niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano to również w modelu myszy, w którym zbyt niska podaż D3 dopro­wadziła do rozwoju miaż­dżycy. Zdaniem uczonych niedobór witaminy D może być niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju PAD¹⁴.
• Witamina E Uważa się, że może poprawiać tole­rancję na chromanie prze­stankowe, łagodząc ból poprzez różne mechanizmy. Dokonany przez Cochrane przegląd 5niewielkich badań z randomizacją oceniających przydatność witaminy E w leczeniu chromania prze­stankowego, sugeruje się, że suplementacja tego związ­ku może poprawić przepływ krwi i zwiększyć zdolność or­ganizmu do naprawy. W ba­daniach łącznie uczestniczy­ło 265 uczestników, głównie płci męskiej. Średnia wieku wynosiła 57 lat. Okres ob­serwacji wahał się od 12 ty­godni do 18 miesięcy¹⁵.
• L-arginina W piśmiennic­twie znaleźć można rów­nież dane dokumentujące, że uzupełnienie ćwiczeń na bieżni suplementacją tego związku pozwala na uzyska­nie większego wydłużenia dystansu niż podczas samego treningu na bieżni. Podobnie działa podawanie propio­nilo-L-karnityny, czyli jej estryfikowanej formy, która jest łatwiej wchłaniana¹⁶.

Wpływ diety na chromanie prze­stankowe

Zdaniem akademików z Oklahoma City osoby cierpiące na chromanie prze­stankowe zazwyczaj odży­wiają się źle, a ich menu jest szczególnie bogate w tłusz­cze nasycone, sód i chole­sterol, natomiast brak w nim błonnika, witaminy E oraz kwasu foliowego. Tymcza­sem powinno być dokładnie na odwrót. Dlatego musisz unikać jedzenia tłuszczów zwierzęcych oraz wysoko­tłuszczowych produktów mlecznych, a więc tłustych serów, śmietany i masła. Niewskazane są jaja i podro­by.

Wyklucz też z jadłospisu produkty przetworzone. Najlepiej zastąp je olejami roślinnymi, rybami, kaszami oraz warzywami i owocami, gdyż mają one istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby. Korzystne będzie dodawanie do sałatek oliwy z oliwek wraz z czo­snkiem, który znakomicie wpływa na równowagę lipidową oraz eliminuje sub­stancje miażdżycogenne¹⁷.

Jakie zioła na chromanie prze­stankowe?

Krążenie usprawnią: iglica włoska w postaci naparu lub kapsułek, wyciągi roślin­ne oraz kremy lub okłady z wyciągiem z kasztanowca gorzkiego, które stosuje się zewnętrznie. Dobre działanie wykazuje oparty na medy­cynie tybetańskiej preparat Padma, jak również Kyuru¹⁹.

Szałwia czerwona (Salvia miltiorrhiza) ma działanie kardioprotekcyjne u zwierząt i ludzi. Oprócz właściwości rozszerzających naczynia krwionośne i przeciwutlenia­jących roślina ta zapobiega proliferacji VSMC induko­wanej przez płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF)²⁰.

Komórki mięśniowe (smooth muscle cells, SMC) są głównym składnikiem blaszek miażdżycowych. W warunkach fizjologicz­nych komórki mięśniowe są wyspecjalizowane do peł­nienia swojej podstawowej funkcji, jaką jest kurczliwość i regulacja przepływu krwi.

Zdarza się jednak, że w od­powiedzi na stymulację czynnikami wydzielanymi podczas uszkodzenia ściany naczynia, SMC przechodzą ze stanu kurczliwego do sta­nu aktywnego metabolicznie. Ta zmiana wiąże się z naby­ciem przez te komórki no­wych właściwości istotnych w procesie miażdżycowym. Są to m.in. intensywna proliferacja, migracja, wydzielanie mediatorów zapalnych i zaburzona synteza elementów macie­rzy międzykomórkowej²¹.

W efekcie przebudowa bło­ny podstawnej naczynia, związana z nieprawidłową produkcją jej składników przez naczyniowe komórki mięśni gładkich (VSMC) pod wpływem wysokich stężeń m.in. hormonu wzrostu przyczynia się do destabili­zacji płytki miażdżycowej²².

• Szałwia czerwona przeciw­działa tym zmianom i choć­by z tego względu warto włą­czyć ją do swojego arsenału przeciwmiażdżycowego.
• Łopian większy (Arctium lappa) nie tylko działa jak antyoksydant, wychwytując reaktywne formy tlenu, ale jest także w stanie hamować stany zapalne naczyń i może stymulować wazorelaksa­cję²³. Natomiast zawarta jego nasionach arktygenina powoduje wzrost produkcji tlenku azotu, który od­powiada za rozszerzanie naczyń krwionośnych²⁴.
• Miłorząb japoński (Ginkgo biloba) Ekstrakt z liści tej rośliny jest czynnikiem wazoaktywnym, który, po­prawia zdolność chodzenia. Eksperymenty kliniczne dowiodły, że osoby stosu­jące wyciąg z miłorzębu mogły przejść od 34 m do 64,5 m dalej w porów­naniu z grupą placebo. Z kolei dokonany przez niemieckich uczonych przegląd badań klinicznych potwierdził skuteczność podawanego doustnie specjalnego ekstraktu Ginkgo biloba EGb 761 u pacjentów z chorobą zarostowa tętnic obwo­dowych w stadium II we­dług Fontaine’a²⁵.

• Buzdynganek naziemny (Tribulus terrestris) zalicza­ny jest do adaptogenów, m.in. dlatego że podnosi naszą wydolność. Jednak dla cierpiących z powodu chromania przestanko­wego istotny jest również ze względu na jego zdolność regulowania ciśnienia krwi oraz poziomu cholesterolu.
  Wykazano, że jego meta­nolowe i wodne ekstrakty (0,3-15 mg/ml) mają wła­ściwości rozszerzające naczynia krwionośne²⁸.
• Imbir (Zingiber officinale) W badaniach na szczurach stwierdzono, że obniża poziom cholesterolu całko­witego, lipoprotein o małej gęstości (LDL) i o bardzo małej gęstości (VLDL) oraz trójglicerydów²⁹.
• Żeń-szeń (Panax gin­seng) Jak się okazuje, to kłącze o potężnych właściwościach leczni­czych działa przeciwza­palnie, antyproliferacyjnie na VSMC oraz ma właściwo­ści przeciwmiażdżycowe.
  Ponadto naukowcy wiążą hipotensyjny (obniżający nadciśnienie) wpływ żeń­-szenia z jego potencjałem do zwiększania aktywności enzymów antyoksydacyj­nych i wychwytywania wolnych rodników³⁰.

• Trzymaj nogi na stole Istotną rolę w czasie cho­roby odgrywa odpowiednie ułożenie chorej kończyny. Z nogi nadmiernie lub zbyt długo opuszczonej utrudnio­ny jest odpływ krwi, czego następstwem jest jej zastój w żyłach i powstawanie obrzęków stopy, a czasami nawet podudzia. Dlatego zaleca się układanie nóg nie­co poniżej poziomu serca.
  
  
• Pozwól sobie na kieliszek wina Umiarkowane spożywanie alkoholu zapewnia efekt profilaktyczny na tej sa­mej zasadzie co aspiryna (rozrzedza krew). Dlatego od czasu do czasu możesz wypić drinka. Jednak nie rozpędzaj się. Maksymalne dawki dziennie dla panów wynoszą 13-24 g, płeć pięk­na może wypić o połowę mniej (7-12 g alkoholu). Kufel piwa (330 ml), kie­liszek wina (120 ml) lub kieliszek wódki (25 ml) zawiera ok. 10-15 g czyste­go etanolu, a to oznacza, że Twoje drinki powinny być nieco mniejsze.

• Pożegnaj się z papierosami I na koniec przypomnę raz jeszcze maksymę Ho­usley’a: „stop smoking and keep walking”, Musisz rzucić palenie. To funda­ment leczenia i czynnik warunkujący skuteczność terapii. 75-90% pacjentów z chromaniem stanowią palacze. Tymczasem na­łóg ten zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic obwodowych 2-3-krotnie, a chorzy na miażdżycę, którzy nadal palą są bar­dziej zagrożeni postępem choroby oraz wystąpie­niem zawału serca, udaru mózgu i… zgonem!
  
  Palenie papierosów powoduje wzrost tlenku i dwutlenku węgla we krwi oraz spadek stężenia tlenu, na którego niedobór i tak już cierpią mięśnie Twoich nóg. Dodatkowo nikotyna powoduje obkurczenie tętnic oraz sprzyja tworze­niu się skrzeplin, a więc ogranicza dopływ krwi pod wieloma względami. Co więcej, jak wynika z badania kohortowego obejmującego 14 350 rewa­skularyzacji (otwartych lub wewnątrznaczyniowych z powodu chromania prze­stankowego, palenie w cią­gu roku od zabiegu wiązało się z 48% wzrostem ryzyka jakichkolwiek wczesnych powikłań pozabiegowych. Natomiast pacjenci, którzy zdecydowali się pożegnać z papierosami rok przed zabiegiem, zmniejszali ryzyko wystąpienia jakich­kolwiek powikłań o 29%³¹.