Co to jest chromanie przestankowe?
Chromanie przestankowe jest najczęstszym objawem miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych nazywanej też chorobą naczyń obwodowych (peripheral artery disease, PAD).
Tak fachowo określa się zaburzenia chodzenia spowodowane bólem kończyny, który ustępuje po krótkim odpoczynku i nawracają po ponownym podjęciu marszu. Jest ono objawem charakterystycznym dla niedokrwienia kończyn, a wynika ze zwężeń lub niedrożności w obrębie tętnic obwodowych.
Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych dotyka ok. 120 mln ludzi, ograniczając poważnie ich sprawność fizyczną, co powoduje znaczne obniżenie jakości życia. Co roku w Polsce z powodu PAD kończyn dolnych dochodzi do ok. 40 tys. hospitalizacji i niestety do ponad 9 tys. amputacji związanych z tą chorobą1. Choć większość chorych to mężczyźni po 50 r.ż. (kobiety zapadają na PAD 4-krotnie rzadziej), to jednak nie jesteś wyjątkiem – ok. 30% stanowią osoby młode.
Jak objawia się chromanie przestankowe?
Choroba rozwija się powoli i bardzo łatwo przeoczyć pierwsze dolegliwości. Pacjenci często nie zwracają uwagi na ochłodzenie i bladość kończyn, a lekki ból, który początkowo pojawia się w łydce podczas chodzenia po płaskim terenie, składają na karb przemęczenia mięśni bądź niewygodnych butów. Z czasem jednak staje się on coraz silniejszy.
Ból przeważnie pojawia się w łydce, rzadko w stopie, a tylko wyjątkowo w udzie, biodrze lub pośladku. Jednak czasami do nich promieniuje. U niektórych osób jedynym objawem rozwijającego się schorzenia jest drętwienie stopy – tak silne, że nie można na niej pewnie stanąć.
Gdy chory przystanie i odpocznie, drętwienie i ból ustępują, jednak powracają po przejściu dystansu zbliżonego do poprzedniego. Odległość, jaką można przejść bez bólu, zależy w dużej mierze od tempa chodzenia.
Szybki marsz lub wchodzenie pod górę wymagają zwiększonej pracy mięśni i dlatego ból może pojawiać się wcześniej. Z tej przyczyny sposób poruszania się osób cierpiących na chromanie przestankowe nazywa się chodem telegrafisty, bo rytm ich spaceru przypomina wysyłanie sygnałów – chód, ból, stop, chód, ból, stop.
Co ciekawe, u wielu osób cierpiących na tę dolegliwość dystans chromania, czyli odległość, jaką chory przechodzi do wystąpienia pierwszych objawów bólowych, może nie zmieniać się przez lata, a nawet wydłużać. Świadczy to o zahamowaniu postępu niedokrwienia.
Jeśli jednak ból zacznie pojawiać się niezależnie od chodzenia, nawet gdy się odpoczywa, to znak, że choroba się pogłębia. Bóle takie określa się mianem spoczynkowych. Początkowo umiejscowione są w palcach, później obejmują stopę, a nawet podudzie2.
W celu ustalenia wskazań do operacji oraz rokowania określa się stopień niedokrwienia kończyny, najczęściej wg 4-stopniowej klasyfikacji Fontaine’a:
- I stopień – bez objawów
- II stopień – chromanie przestankowe,
- III stopień – bóle spoczynkowe,
- IV stopień – martwica, zgorzel.
Najczęstszą przyczyną chromania jest miażdżyca. Jednak może ono być także objawem m.in. zakrzepowo-zarostowego zapalenia tętnic (choroba Buergera), zwężenia (koarktacji) aorty, choroby Takayasu, urazu lub uszkodzenia popromiennego tętnicy, tętniaka oraz zespołu biodrowego występującego u rowerzystów i dyskopatii lędźwiowych połączonych z istnieniem wąskiego kanału rdzeniowego3.
Każdy, kto odczuwa podobne dolegliwości, powinien przebadać cały układ sercowo-naczyniowy, bo chorzy z chromaniem przestankowym są 4-krotnie bardziej narażeni na jego schorzenia. Warto wykonać USG Doppler, które pozwala ocenić przepływy krwi w dużych tętnicach, a także ujawnia zwężenia i niedrożność tętnic, złogi miażdżycowe i uszkodzenia naczyń.
Gdy badanie ultrasonograficzne wykryje zmiany w tętnicach, prócz specjalistycznego leczenia konieczna jest też zmiana trybu życia. Poza czynnikami, które wprawdzie zwiększają ryzyko niedokrwienia, lecz nie podlegają w żaden sposób modyfikacji (jak wiek i płeć), istnieje szereg takich, które można skutecznie kontrolować i co ważniejsze – modyfikować z korzyścią dla swego stanu zdrowia.
Jak leczyć chromanie przestankowe?
Jednym z najważniejszych elementów terapii jest trening marszowy. Właściwie prowadzony wydłuża dystans chromania i poprawia jakość życia chorych. Wytyczne TASC II wskazują, aby rozważać procedury rewaskularyzacji naczyniowej w kończynie dolnej dopiero wówczas, gdy pacjent nie odpowiada ani na farmakoterapię, ani na ćwiczenia.
Naukowcy z Krakowa postanowili sprawdzić, czy zakwalifikowani do zabiegów endowaskularnych chorzy z chromaniem przestankowym byli w trakcie dotychczasowej terapii informowani o zasadach leczenia zachowawczego, a w szczególności o możliwości leczenia wysiłkiem fizycznym.
Badanie objęło 52 chorych (46 mężczyzn i 6 kobiet) z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych (okres IIb/III w klasyfikacji Fontaine’a). Wszyscy oni byli uprzednio leczeni zarówno w poradniach naczyniowych, jak i w przychodniach przez lekarzy rodzinnych przynajmniej 3-10 lat. Aż 65,3% z nich nie otrzymało zaleceń leczenia treningiem marszowym w dotychczasowej terapii, 27% ankietowanych otrzymało ogólne zalecenie typu „proszę dużo chodzić”, lecz nie znało zasad treningu marszowego.
Jedynie 7,7% znało zasady tej formy terapii4. Wyniki badania są druzgocące. Edukacja terapeutyczna, która jest istotnym elementem zaplanowanego leczenia, leży. Lekarze rodzinni, chirurdzy naczyniowi i angiolodzy nie informują należycie chorych o możliwości leczenia miażdżycowego niedokrwienia tętnic treningiem marszowym.
„Zalecenie proszę dużo chodzić” jest dla zdrowia i komfortu życia chorych z chromaniem przestankowym kluczowe i wymaga szczegółowego wyjaśnienia. Dlatego też tu znajdziesz informacje, o których – jak widać, lekarze Ci nie powiedzą.
Pierwszą rzeczą, którą powinieneś zapamiętać, jest stara, ale jara zasada Housley’a: „stop smoking and keep walking”, czyli przestań palić, ale nie przestawaj chodzić5. Można śmiało powiedzieć, że ta paremia lekarska, wyraża dwa najistotniejsze zalecenia terapeutyczne. Im wcześniej je wprowadzisz w życie, tym lepiej, bo dzięki nim, masz szansę zatrzymać postęp choroby.
Zacznij ruszać nogami!
Projekt CLEVER dowiódł, że wśród chorych z chromaniem przestankowym 6-miesięczna, nadzorowana rehabilitacja daje lepsze efekty zdrowotne. Poprawia również dystans marszu oceniany subiektywnie przez chorego i wpływa pozytywnie na stężenia biomarkerów związanych z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż leczenie wewnątrznaczyniowe czy sama farmakoterapia6.
Spacery, marsze i jazda na rowerze mają olbrzymie znaczenie dla osób z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Chodzenie to najskuteczniejsza terapia, ponieważ dzięki niemu w kończynie wytwarza się tzw. krążenie oboczne, czyli naturalny by-pass, zastępujący częściowo nieczynne tętnice.
Polecane są 2-3 codzienne spacery trwające od 30 do 60 min. Osoby starsze powinny chodzić z szybkością ok. 50 kroków na minutę, natomiast młodsze szybciej.
![spacer](/i/2024/06/30/20893-a3b7-970x0_adobestock-178086103.jpeg)
Niedokrwione nogi wymagają dużo wysiłku fizycznego. Dlatego wskazane jest jeżdżenie zarówno na zwykłym, jak i stacjonarnym rowerze (możesz go ustawić przed telewizorem). Zamiast stacjonarnego roweru można też wypożyczyć lub kupić rotor, czyli przyrząd pozwalający na chodzenie w miejscu. Zaleca się go nawet pacjentom w trzecim stadium zaawansowania choroby.
Bardzo dobre wyniki przynosi trening marszowy na bieżni ruchomej, wykonywany pod okiem doświadczonego fizykoterapeuty. Przeprowadzany 3 razy w tygodniu przez 30 min przez co najmniej kilka tygodni jest najbardziej skutecznym leczeniem zachowawczym przewlekłego niedokrwienia kończyn.
![wełniane skarpety](/i/2024/06/30/20892-9e5d-970x0_adobestock-202145482.jpeg)
Jeśli nie jesteś w stanie wykonywać takiego wysiłku, zalecane są ćwiczenia stacjonarne. Warto wesprzeć je gimnastyką, która usprawni przepływ krwi. Jednak intensywne ćwiczenia fizyczne są przeciwwskazaniem w sytuacji, gdy chory cierpi na ciężkie niewyrównywalne choroby serca oraz płuc, podobnie jak w przypadku znacznego niedokrwienia kończyn dolnych objawiającego się bólami spoczynkowymi.
Metoda Ratschowa
Osobom, które mają już poważne niedokrwienie kończyn dolnych, zaleca się wykonywanie ćwiczeń wg metody Ratschowa. Najpierw w pozycji poziomej trzeba unieść nogi pod kątem 45 stopni i utrzymać je w tym ułożeniu aż do pojawienia się bólu. Następnie opuścić je na podłogę i pozostawić w tej pozycji przez ok. 2 min. Potem, leżąc, odpocząć przez 2-3 min i wykonać ćwiczenie ok. 5 razy. Całość należy powtarzać kilka razy dziennie.
![rower](/i/2024/06/30/20891-fab7-970x0_adobestock-216404187.jpeg)
Suplementy o działaniu przeciwzapalnym
Istnieją dowody sugerujące, że połączone interwencje żywieniowe i wysiłkowe w warunkach rehabilitacji dają lepsze rezultaty w porównaniu do samej aktywności fizycznej9. Sięgnij po suplementy. W ostatnim badaniu 94 pacjentów z PAD aż 78% miało niedobór witaminy C, a 58% witaminy D. U chorych odnotowano również powszechne niedobory witaminy A, B12 i żelaza10.
- Witamina A Jest to tym ważniejsze, że u pacjentów cierpiących z powodu chromania przestankowego odnotowano niskie spożycie produktów przeciwzapalnych o potencjale antyoksydacyjnym11. Tymczasem witamina A ma wpływ na integralność nabłonka, reguluje ekspresję genów zaangażowanych w metabolizm lipidów. Ponadto jej pochodne odpowiadają za redukcję cholesterolu w osoczu u ludzi i myszy, podczas gdy β-karoten zmniejsza wydzielanie lipidów wątrobowych i opóźnia rozwój miażdżycy w różnych modelach eksperymentalnych.
![głóg](/i/2024/06/30/20890-feeb-970x0_adobestock-77765501.jpeg)
- Czosnek w pastylkach wykazał skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego, obniżając ciśnienie skurczowe o ok. 10 mmHg i rozkurczowe o 8 mmHg, podobnie jak standardowe leki przeciwnadciśnieniowe. Bioaktywne substancje czosnku hamują reakcje zwężania naczyń, zapobiegają proliferacji VSMC w mięśniach gładkich oraz hamują wydzielanie substancji prozapalnych, takich jak NF-κB13.
- Witamina D jej niedobór jest czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju choroby tętnic obwodowych. W oparciu o przegląd literatury badacze z Hongkongu uznali, że w populacjach mających niższe poziomy witaminy D wzrasta zagrożenie rozwinięcia PAD. Co więcej, wśród cierpiących na to schorzenie osób, które jednocześnie mają niskie stężenie słonecznej witaminy, wskaźniki amputacji są wyższe. Ponadto deficyt witaminy D jest istotnie związany ze zwiększonym ryzykiem niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano to również w modelu myszy, w którym zbyt niska podaż D3 doprowadziła do rozwoju miażdżycy. Zdaniem uczonych niedobór witaminy D może być niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju PAD14.
- Witamina E Uważa się, że może poprawiać tolerancję na chromanie przestankowe, łagodząc ból poprzez różne mechanizmy. Dokonany przez Cochrane przegląd 5niewielkich badań z randomizacją oceniających przydatność witaminy E w leczeniu chromania przestankowego, sugeruje się, że suplementacja tego związku może poprawić przepływ krwi i zwiększyć zdolność organizmu do naprawy. W badaniach łącznie uczestniczyło 265 uczestników, głównie płci męskiej. Średnia wieku wynosiła 57 lat. Okres obserwacji wahał się od 12 tygodni do 18 miesięcy15.
- L-arginina W piśmiennictwie znaleźć można również dane dokumentujące, że uzupełnienie ćwiczeń na bieżni suplementacją tego związku pozwala na uzyskanie większego wydłużenia dystansu niż podczas samego treningu na bieżni. Podobnie działa podawanie propionilo-L-karnityny, czyli jej estryfikowanej formy, która jest łatwiej wchłaniana16.
Wpływ diety na chromanie przestankowe
Zdaniem akademików z Oklahoma City osoby cierpiące na chromanie przestankowe zazwyczaj odżywiają się źle, a ich menu jest szczególnie bogate w tłuszcze nasycone, sód i cholesterol, natomiast brak w nim błonnika, witaminy E oraz kwasu foliowego. Tymczasem powinno być dokładnie na odwrót. Dlatego musisz unikać jedzenia tłuszczów zwierzęcych oraz wysokotłuszczowych produktów mlecznych, a więc tłustych serów, śmietany i masła. Niewskazane są jaja i podroby.
Wyklucz też z jadłospisu produkty przetworzone. Najlepiej zastąp je olejami roślinnymi, rybami, kaszami oraz warzywami i owocami, gdyż mają one istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby. Korzystne będzie dodawanie do sałatek oliwy z oliwek wraz z czosnkiem, który znakomicie wpływa na równowagę lipidową oraz eliminuje substancje miażdżycogenne17.
Zarówno diabetycy, jak i nadciśnieniowcy powinni kontrolować swoje schorzenia, bowiem każde z nich przyczynia się do rozwoju miażdżycy i, w konsekwencji, chromania. Jednym z istotnych sposobów na zmniejszenie ryzyka rozwoju tej dolegliwości, a przy tym korzystnym dla przebiegu terapii chorób pierwotnych, jest zrzucenie zbędnych kilogramów. Poza tym otyłość obciąża stopy i dlatego jest szczególnie niebezpieczna u osób z upośledzonym krążeniem obwodowym. Niedokrwione tkanki silnie reagują na uraz związany z nadmiernym obciążeniem. Ponadto, jak wykazały badania, zrzucenie zbędnych kilogramów pozwala wydłużyć dystans chromania18.
Jakie zioła na chromanie przestankowe?
Krążenie usprawnią: iglica włoska w postaci naparu lub kapsułek, wyciągi roślinne oraz kremy lub okłady z wyciągiem z kasztanowca gorzkiego, które stosuje się zewnętrznie. Dobre działanie wykazuje oparty na medycynie tybetańskiej preparat Padma, jak również Kyuru19.
Szałwia czerwona (Salvia miltiorrhiza) ma działanie kardioprotekcyjne u zwierząt i ludzi. Oprócz właściwości rozszerzających naczynia krwionośne i przeciwutleniających roślina ta zapobiega proliferacji VSMC indukowanej przez płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF)20.
Komórki mięśniowe (smooth muscle cells, SMC) są głównym składnikiem blaszek miażdżycowych. W warunkach fizjologicznych komórki mięśniowe są wyspecjalizowane do pełnienia swojej podstawowej funkcji, jaką jest kurczliwość i regulacja przepływu krwi.
Zdarza się jednak, że w odpowiedzi na stymulację czynnikami wydzielanymi podczas uszkodzenia ściany naczynia, SMC przechodzą ze stanu kurczliwego do stanu aktywnego metabolicznie. Ta zmiana wiąże się z nabyciem przez te komórki nowych właściwości istotnych w procesie miażdżycowym. Są to m.in. intensywna proliferacja, migracja, wydzielanie mediatorów zapalnych i zaburzona synteza elementów macierzy międzykomórkowej21.
W efekcie przebudowa błony podstawnej naczynia, związana z nieprawidłową produkcją jej składników przez naczyniowe komórki mięśni gładkich (VSMC) pod wpływem wysokich stężeń m.in. hormonu wzrostu przyczynia się do destabilizacji płytki miażdżycowej22.
- Szałwia czerwona przeciwdziała tym zmianom i choćby z tego względu warto włączyć ją do swojego arsenału przeciwmiażdżycowego.
- Łopian większy (Arctium lappa) nie tylko działa jak antyoksydant, wychwytując reaktywne formy tlenu, ale jest także w stanie hamować stany zapalne naczyń i może stymulować wazorelaksację23. Natomiast zawarta jego nasionach arktygenina powoduje wzrost produkcji tlenku azotu, który odpowiada za rozszerzanie naczyń krwionośnych24.
- Miłorząb japoński (Ginkgo biloba) Ekstrakt z liści tej rośliny jest czynnikiem wazoaktywnym, który, poprawia zdolność chodzenia. Eksperymenty kliniczne dowiodły, że osoby stosujące wyciąg z miłorzębu mogły przejść od 34 m do 64,5 m dalej w porównaniu z grupą placebo. Z kolei dokonany przez niemieckich uczonych przegląd badań klinicznych potwierdził skuteczność podawanego doustnie specjalnego ekstraktu Ginkgo biloba EGb 761 u pacjentów z chorobą zarostowa tętnic obwodowych w stadium II według Fontaine’a25.
![głóg](/i/2024/06/30/20888-7570-970x0_adobestock-356019573.jpeg)
- Buzdynganek naziemny (Tribulus terrestris) zaliczany jest do adaptogenów, m.in. dlatego że podnosi naszą wydolność. Jednak dla cierpiących z powodu chromania przestankowego istotny jest również ze względu na jego zdolność regulowania ciśnienia krwi oraz poziomu cholesterolu.
Wykazano, że jego metanolowe i wodne ekstrakty (0,3-15 mg/ml) mają właściwości rozszerzające naczynia krwionośne28. - Imbir (Zingiber officinale) W badaniach na szczurach stwierdzono, że obniża poziom cholesterolu całkowitego, lipoprotein o małej gęstości (LDL) i o bardzo małej gęstości (VLDL) oraz trójglicerydów29.
- Żeń-szeń (Panax ginseng) Jak się okazuje, to kłącze o potężnych właściwościach leczniczych działa przeciwzapalnie, antyproliferacyjnie na VSMC oraz ma właściwości przeciwmiażdżycowe.
Ponadto naukowcy wiążą hipotensyjny (obniżający nadciśnienie) wpływ żeń-szenia z jego potencjałem do zwiększania aktywności enzymów antyoksydacyjnych i wychwytywania wolnych rodników30.
Osoby z chorobami tętnic kończyn dolnych powinny unikać skaleczeń, oparzeń, odmrożeń i innych mechanicznych uszkodzeń. Urazy stóp prowadzą u nich do poważnych zakażeń, a w konsekwencji nawet do amputacji.
Medycy zalecają codzienną inspekcję skóry nóg oraz mycie ich mydłem w ciepłej, a nie gorącej wodzie. Następnie należy delikatnie wytrzeć nogi ręcznikiem, zwracając szczególną uwagę na przestrzenie między palcami. Warto też posypywać palce talkiem. Wszelkie uszkodzenia naskórka na niedokrwionej kończynie trzeba jak najszybciej zgłosić lekarzowi18.
Przed przystąpieniem do obcinania paznokci stopy należy najpierw moczyć je przez 20 min w ciepłej wodzie z sodą, a następnie skracać je, obcinając prosto nad opuszką, bez przycinania bocznych części.
- Trzymaj nogi na stole Istotną rolę w czasie choroby odgrywa odpowiednie ułożenie chorej kończyny. Z nogi nadmiernie lub zbyt długo opuszczonej utrudniony jest odpływ krwi, czego następstwem jest jej zastój w żyłach i powstawanie obrzęków stopy, a czasami nawet podudzia. Dlatego zaleca się układanie nóg nieco poniżej poziomu serca.
- Pozwól sobie na kieliszek wina Umiarkowane spożywanie alkoholu zapewnia efekt profilaktyczny na tej samej zasadzie co aspiryna (rozrzedza krew). Dlatego od czasu do czasu możesz wypić drinka. Jednak nie rozpędzaj się. Maksymalne dawki dziennie dla panów wynoszą 13-24 g, płeć piękna może wypić o połowę mniej (7-12 g alkoholu). Kufel piwa (330 ml), kieliszek wina (120 ml) lub kieliszek wódki (25 ml) zawiera ok. 10-15 g czystego etanolu, a to oznacza, że Twoje drinki powinny być nieco mniejsze.
- Pożegnaj się z papierosami I na koniec przypomnę raz jeszcze maksymę Housley’a: „stop smoking and keep walking”, Musisz rzucić palenie. To fundament leczenia i czynnik warunkujący skuteczność terapii. 75-90% pacjentów z chromaniem stanowią palacze. Tymczasem nałóg ten zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic obwodowych 2-3-krotnie, a chorzy na miażdżycę, którzy nadal palą są bardziej zagrożeni postępem choroby oraz wystąpieniem zawału serca, udaru mózgu i… zgonem!
Palenie papierosów powoduje wzrost tlenku i dwutlenku węgla we krwi oraz spadek stężenia tlenu, na którego niedobór i tak już cierpią mięśnie Twoich nóg. Dodatkowo nikotyna powoduje obkurczenie tętnic oraz sprzyja tworzeniu się skrzeplin, a więc ogranicza dopływ krwi pod wieloma względami. Co więcej, jak wynika z badania kohortowego obejmującego 14 350 rewaskularyzacji (otwartych lub wewnątrznaczyniowych z powodu chromania przestankowego, palenie w ciągu roku od zabiegu wiązało się z 48% wzrostem ryzyka jakichkolwiek wczesnych powikłań pozabiegowych. Natomiast pacjenci, którzy zdecydowali się pożegnać z papierosami rok przed zabiegiem, zmniejszali ryzyko wystąpienia jakichkolwiek powikłań o 29%31.
- Aca Angiol, 2019, Vol. 25, No. 2, pp. 77-114
- Prof. Wojciech Nostrzyk, Miażdżyca i inne choroby tętnic obwodowych, PZWL, Warszawa 2005
- BMJ. 2006 Nov 11; 333(7576): 1002-5
- Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 3: 159-64
- Sante Publique 2007; 19: 313-22
- Circulation, 2012; 125: 130-9
- Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing, 5(3): 159-64; JAMA 1995 Sep 27;274(12): 975-80
- Frolow M, Bodzoń W. Niedokrwienie kończyn dolnych. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.).Medycyna Praktyczna, Bydgoszcz 2009; 282-4; Brzostek T. Stosowanie ćwiczeń
- fizycznych w rehabilitacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Bromboszcz J (red.). Elipsa-Jaim, Kraków 2005
- Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 5;2016(1):CD001800; Cardiol Res Pract. 2010 Dec 19:2011:232351
- Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2019;28:64- 71
- Nutr J. 2014 Oct 15:13:100; J Am Geriatr Soc. 2007 Mar;55(3):400-6
- PLoS One. 2013;8(3): e59794
- Eur J Clin Nutr. 2013;67(1): 64-70
- Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 671-5
- Cochrane Database Syst Rev. 1998 Jan; 1998(1): CD000987
- Acta Angiol 2007; 13: 1-14; Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 110-4
- Angiology. 2011 Apr; 62(3): 270-5
- European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S66ƒS114
- Atherosclerosis. 2005 Jul;181(1): 1-7
- Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013: 623-39; PLoS One. 2013;8(3): e59621
- Postępy Nauk Medycznych 4/2010: 337-41
- Kardiol Pol 2006; 64: 1297-302
- BMC Complement Altern Med. 2012;12: 116
- J Recept Signal Transduct Res. 2016;36(2): 181-8
- Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD006888, doi: 10.1002/14651858.CD006888. pub3; Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Feb;42(2):63-72; Am J Med.
- 2000 Mar;108(4): 276-81
- Adv Nutr. 2012;3(1): 39-46
- Braz J Poult Sci. 2017;19(4): 639-44
- J Ethnopharmacol. 2015;170: 255-74
- J Med Food. 2014;17(3): 317-23
- J Am Soc Hypertens. 2014;8(8): 537-41
- JAMA Cardiol. 2022;7(1): 45-54