Kręgozmyk - przyczyny, objawy i leczenie

Co to jest kręgozmyk?

Kręgozmyk to termin stosowany do określenia przemieszczenia trzonu kręgu w odniesieniu do sąsiednich trzonów kręgów. W medycynie stosuje się także termin spondylolisteza lędźwiowa, w skrócie SPL. Utrzymują się różne opinie na temat najlepszego sposobu leczenia (zachowawczego vs. chirurgicznego), a w odniesieniu do metod leczenia zachowawczego, na temat rodzaju, dawkowania i progresji procedur fizjoterapeutycznych. Ten artykuł jest uproszczoną wersją publikacji naukowej, przeznaczonej dla terapeutów. Chociaż będą go czytać głównie pacjenci, to wskazówki dla terapeutów mogą być dla nich również ciekawe i użyteczne.

Jakie są przyczyny kręgozmyku?

W zależności od bezpośredniej przyczyny, SPL określa się jako istmiczny (spowodowany złamaniem zmęczeniowym, będące wynikiem powtarzalnych mikrourazów, części międzystawowej łuku kręgu – przyp. tłum.) lub zwyrod­nieniowy (jest wynikiem rozciągnięcia torebek stawowych w wyniku ich naturalnego starzenia się, co prowadzi do osłabienia połączenia pomiędzy kręgami – przyp. tłum.).

SPL istmiczny jest częstą konsekwencją spondylolizy (inaczej kręgoszczelina, to przerwa w łuku kręgowym, pomiędzy górnym, a dolnym wyrostkiem stawowym, w miejscu definiowanym jako węzina – przyp. tłum.), która jest wrodzoną wadą lub może powstać na skutek urazo­wego przerwania węziny łuku. Spondyloliza wrodzona jest najczęstszą, specyficzną patologią w populacji nastolatków, skarżących się na bóle krzyża. Częstość występowania spon­dylolizy jest wyższa wśród sportowców, którzy wykonują powtarzające się wielokrotnie zgięcia i wyprost kręgosłupa.

Zwyrodnieniowy SPL jest najczęściej spowodowany zwyrodnieniowym zapaleniem stawów lub zaburzeniami dotyczącymi przestrzeni dyskowej (przestrzeń pomiędzy sąsiadującymi ze sobą kręgami, w której znajduje się dysk, czyli krążek międzykręgowy – przyp. tłum.).

W wieku dorosłym i podeszłym SPL spowodowany jest zazwyczaj zwyrodnieniem stawów międzywyrostkowych, ścieńcze­niem mięśni stabilizujących kręgosłup w spoczynku i prze­ciążeniem mięśni stabilizujących rdzeń (to grupa mięśni grzbietu i brzucha stabilizujących postawę ciała, tworzą one tzw. gorset mięśniowy, utrzymujący stabilność kręgosłupa – przyp. tłum.). Zanik lub zmniejszenie siły mięśni pleców może zatem nasilać poślizg do przodu w SPL.

Jakie są objawy kręgozmyku?

Zwiększona ruchomość wysuniętego kręgu i przednio­-dolny nacisk na dysk, mogą powodować ucisk na nerw rdzeniowy i skutkować zmniejszeniem otworów między­kręgowych. U pacjentów z istmicznym i zwyrodnieniowym SPL mogą rozwinąć się zatem zarówno objawy korzeniowe, będące wynikiem ucisku korzenia nerwowego, jak i chro­manie neurogenne, spowodowane zwężeniem otworów międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

SPL może także nie dawać objawów bólu kręgosłupa i dlatego definiowany jest odpowiednio jako objawowy lub bezobjawowy. Rokowanie przy SPL jest ogólnie korzystne i jedynie 10–15% pacjentów szukających pomocy u leka­rza zostanie ostatecznie poddanych operacji. Odsetek występowania progresji został oszacowano na 34% w zwy­rodnieniowym SPL, 32% we wrodzonym istmicznym SPL i 4% w pourazowym istmicznym SPL.

Nadal istnieją różne opinie na temat najlepszych opcji leczenia (zachowawczych vs. chirurgicznych), a w odniesie­niu do metod leczenia zachowawczego, na temat rodzaju, dawkowania i postępów procedur fizjoterapeutycznych. Pomimo trwającej debaty na temat definiowania i leczenia niestabilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa, w literatu­rze powszechnie koreluje się objawy wywołane przez SPL odcinka lędźwiowego kręgosłupa ze zmniejszoną stabilno­ścią odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Kręgozmyk - diagnostyka i rozpoznanie

Sama lokalizacja bólu nie pomaga w różnicowaniu objawo­wego SPL odcinka lędźwiowego kręgosłupa od niespecy­ficznego LBP. W rzeczywistości ból może być zlokalizowany zarówno w okolicy lędźwiowej, jak i promieniować do kończyny dolnej.

Biorąc pod uwagę, że LBP ma różne przy­czyny, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową między stanami podobnymi do niespecyficznego LBP (w których SPL jest obecny, ale nie ma znaczenia dla charakterystyki objawów), a innymi stanami, w których LBP jest logicznie związany z SPL, w których także występuje niestabilność odcinka lędźwiowego kręgosłupa i jej konsekwencje.

Jeśli chodzi o pierwszy warunek, klinicysta może spodziewać się pogorszenia objawów bólu dyskogennego podczas zgina­nia kręgosłupa do przodu, podczas gdy ból spowodowany zwyrodnieniem stawów międzywyrostkowych nasila się podczas wyprostu i rotacji kręgosłupa.

W przypadku LBP związanego z SPL, ból nasila się przy długotrwałym zamie­raniu pozycjach statycznych i ruchach w tak zwanej strefie neutralnej. Objawy, takie jak trudności z zasypianiem, wybudzanie się z powodu bólu, nasilanie się bólu podczas siedzenia i chodzenia wykazały czułość > 0,75 na obecność SPL u sportowców.

Gdy SPL spowodowany jest uciskiem na korzeń ner­wowy we wnęce bocznej lub w otworze międzykręgowym, pacjenci mogą zgłaszać także inne objawy, w tym parestezje, dolnej.

W przypadku zwężenia rdzenia kręgowego pacjenci mogą natomiast zgłaszać chromanie neurogenne wraz z trudnościami w chodzeniu, nawet na krótkich dystan­sach i robieniu zakupów, a także wsiadaniu i wysiadaniu z samochodu.

Obraz bólu przedstawiony przez pacjenta jest prostym narzędziem do podsumowania charakterystyki objawów, nie pozwala jednak na ocenę stopnia psychologicznego cierpienia związanego z LBP (np. lęku, depresji). Nasilenie bólu pacjent może oceniać za pomocą wizualnej skali ana­logowej lub numerycznej skali oceny bólu.

Badania obrazowe

• Statyczne zdjęcia rentgenowskie (RTG) są złotym standar­dem w diagnostyce SPL, gdy obserwuje się przesunięcie > 3 mm w płaszczyźnie strzałkowej (czyli, obrazowo rzecz ujmując, przód–tył – przyp. tłum.), a także uważane są za próg makroniestabilności. Boczne projekcje RTG w pozycji stojącej są bardziej czułe w identyfikacji zwyrodnienio­wego SPL, w porównaniu do konwencjonalnego rezonansu magnetycznego (MRI), wykonywanego w pozycji leżącej. Ponadto wykazano rozbieżność w pomiarach stopnia spondylolistezy między RTG obciążeniowym (inaczej RTG stresowym, wykonywanym w wymuszonej pozycji, która ma uwidocznić patologiczne zmiany – przyp. tłum.), a MRI bez obciążenia, co sugeruje konieczność zachowania ostroż­ności w ocenie obu technik obrazowania w diagnostyce zaawansowania SPL.
• Dynamiczne RTG (wykonuje się serię zdjęć RTG, pod­czas gdy pacjent wykonuje zadany ruch – przyp. tłum.) kręgosłupa pacjenta podczas zgięcia i wyprostu są złotym standardem w diagnostyce niestabilnego SPL, jeżeli u pacjenta obserwuje się rotację kręgów > 10° lub ich przesunięcie > 3 mm w płaszczyźnie strzałkowej. W prze­ciwieństwie do statycznych zdjęć RTG, dynamiczne RTG pozwala także uchwycić tzw. mikroniestabilność. Chociaż jest to najczęściej stosowana metoda diagnozowania nie­prawidłowego ruchu kręgów, kilka wątpliwości, takich jak najlepszy wybór pozycji pacjenta, sposób analizy ruchomo­ści segmentalnej oraz pewne błędy w pomiarach w płasz­czyźnie strzałkowej sprawiają, że jej wiarygodność i wartość diagnostyczna są nadal dyskusyjne.

Badanie fizykalne

Testy kliniczne dla objawowego SPL odcinka lędźwiowego można podzielić na różne typy, w zależności od celów przyświecających tym testom, które obejmują rozpoznanie obecności wady anatomicznej, ocenę ruchomości segmen­talnej, prowokowanie i łagodzenie bólu oraz innych obja­wów, takich jak parestezja lub dysestezja (zmniejszenie lub przesadna czułość na dotyk – przyp. tłum.), ocenę kontroli motorycznej i wytrzymałości mięśni lędźwiowych.

Najczęściej stosowanym testem do rozpoznawania obecności poślizgu kręgu do przodu jest objaw wystawania lub objaw niskiego progu linii środkowej, gdy wyrostek kolczysty leżący powyżej SPL jest identyfikowany jako znajdujący się przed wyrostkiem leżącym poniżej, podczas badania palpacyjnego kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej. Testy prowokacji i łagodzenia obejmują test niestabilności w pozycji leżącej (PIT), test pasywnego wyprostu odcinka lędźwiowego kręgosłupa (PLET), test aktywnego wyprostu nóg (ASLR) oraz niedawno zaproponowany test kołysania odcinka lędźwiowego kręgosłupa (LRT).

W badaniu PIT pacjent leży na brzuchu na stole do badania, z nogami poza krawędzią stołu i stopami spo­czywającymi na podłodze. Podczas gdy pacjent spoczywa w tej pozycji z rozluźnionymi mięśniami tułowia, bada­jący wywiera nacisk, posuwając się od tyłu ku przodowi ciała, na każdy odcinek kręgosłupa lędźwiowego. Pacjent zgłasza pojawienie się bólu. Następnie pacjent unosi nogi z podłogi (może przytrzymać się stołu, aby utrzymać pozycję), a lekarz ponownie uciska kręgosłup lędźwiowy, podczas gdy mięśnie tułowia są napięte. Test uznaje się za pozytywny, jeśli ból występuje w pozycji spoczynkowej, ale ustępuje w drugiej pozycji – sugeruje to niestabilność lędźwiowo-miedniczną.

Test PLET jest wykonywany na pacjencie w pozycji leżącej na plecach. Obie kończyny dolne zostają biernie uniesione przez lekarza na wysokość około 30 cm od podłoża, kolana pozostają wyprostowane.

Test daje wynik pozytywny, jeżeli pojawia się ból w okolicy lędźwiowej lub uczucie niesta­bilności, a objawy te ustępują po przywróceniu kończyn dolnych do pozycji wyjściowej. Ten sam test stosuje się, z zachowaniem dużej ostrożności, także u osób ze stenozą kręgosłupa (zwężenie światła kanału kręgowego, przez który przebiega rdzeń kręgowy – przyp. tłum.) lub skoliozą zwyrodnieniową.

ASLR jest wykonywany w pozycji leżącej na plecach, a pacjent jest instruowany, aby samodzielnie podnieść nogę 20 cm nad podłoże, przy wyprostowanych kolanach.

Wynik jest pozytywny, jeżeli pacjent zgłasza ból, niezdolność lub trudności z uniesieniem nogi. Następnie stosuje się aktywną lub pasywną (przy użyciu pasa) stabilizację miednicy, aby zastąpić całkowicie lub częściowo siłę potrzebną do wyko­nania ćwiczenia. Pozytywny wynik testu zostaje potwier­dzony, jeśli ból lub niezdolność do uniesienia kończyny mijają przy stabilizacji.

Do wykonania testu kołysania odcinka lędźwiowego pacjent kładzie się na plecach. Lekarz wykonuje delikatne szarpnięcie kręgosłupa lędźwiowego po zablokowaniu biodra i miednicy w pozycji nadmiernego zgięcia, delikat­nie naciskając kolanem na brzuch.

Jeśli pacjent skarży się na silny ból w okolicy lędźwiowej podczas naciskania kolanem na brzuch, test uznaje się za pozytywny. Jest on wysoce czuły i ma wysoką wartość predykcyjną dla niestabilności odcinka lędźwiowego. Ogólnie rzecz biorąc, testy prowokacji i łagodzenia oraz testy wytrzymałościowe wydają się być mało skuteczne do oceny stopnia bólu, ale są za to przydatne w ocenie stopnia niepełnosprawności, spowodowanej objawowym SPL.

Jak leczyć kręgozmyk?

Uwidocznienie SPL w odcinku lędźwiowym kręgosłupa w badaniu obrazowym, bez istotnego ryzyka kręgozmyku, nie jest wskazaniem do operacji, w takim przypadku należy podjąć leczenie zachowawcze – jego istotnym elementem są co najmniej 3 tygodnie ćwiczeń pod okiem terapeuty.

Fizy­koterapia powinna opierać się na multimodalnych metodach, a operację należy rozważyć w przypadku, jeżeli stan kliniczny nie zmieni się w ciągu 3 miesięcy lub jeśli wystąpią poważne powikłania, takie jak radikulopatia lędźwiowa (uszkodzenie lub porażenie nerwów rdzeniowych w obrębie kręgosłupa – przyp. tłum.) lub zespołu końskiego ogona (uszkodzenie włó­kien korzeni nerwowych, tworzących zakończenie rdzenia kręgowego, czyli tzw. koński ogon – przyp. tłum.).

Dowody naukowe potwierdzają także pozytywny wpływ fizykoterapii na LBP spowodowany spondylolizą i SPL. Ból związany z SPL, nie promieniujący, może mieć taką samą charakterystykę, jak niespecyficzny LBP, w którym klasyfi­kacja na podgrupy, oparta na różnych obrazach klinicznych, jest uważana za kluczową dla zapewnienia odpowiedniego leczenia.

Podczas leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego i niepełnosprawności należy rozważyć aktywne podejście skoncentrowane na osobie i przeprowadzenie badań prze­siewowych w celu identyfikacji czynników biopsychospo­łecznych i chorób współistniejących, a także znaleźć sposób na dobrą komunikację, skoncentrowaną na pacjencie oraz edukację z wykorzystaniem metod aktywnego uczenia się i coaching w kierunku samokontroli.

Każdy pacjent skar­żący się na LBP, z lub bez SPL, może bowiem prezentować różne stopnie współistniejących problemów biologicznych, psychologicznych i społecznych. Aby dostosować odpo­wiednio cele dla każdego pacjenta, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej, należy wziąć pod uwagę wszystkie powyższe czynniki.

Cele leczenia będą bowiem różne w przypadku istmicznego i zwyrodnieniowego SPL. Typowi pacjenci z istmicznym SPL są młodzi, uprawiają sport i są aktywni fizycznie.

W tym przypadku celem fizykoterapii będzie przywrócenie prawidłowych warunków fizjologicznych w kręgosłupie i umożliwienie choremu powrotu do poprzednich aktyw­ności, z pełnym poczuciem bezpieczeństwa i bez strachu przed ruchem.

Założenie to wymaga, aby poprawić warunki fizyczne, w tym stabilność rdzenia, siłę, wytrzymałość i koordynację ruchową w takim stopniu, by były one lepsze niż przed pojawieniem się bólu. Jest to również istotne dla pacjentów ze zwyrodnieniową postacią SPL, ale w tym stanie cele mogą być mniej ambitne, choć obowiązkowo, należy przywrócić pacjenta do stanu, w którym podstawowa aktywność życiowa nie wiąże się z bólem.

Dobre rezultaty daje stopniowany, nadzorowany przez specjalistów trening, podczas którego fizjoterapeuta stopniowo zwiększa poziom trudności ćwiczeń, zgodnie ze zmianami stanu fizycznego i możliwości pacjenta.

Kontrola poziomu bólu

Ponieważ wyższy poziom odczuwanego bólu zmniej­sza poczucie własnej skuteczności i nasila kinezjofobię, konieczne jest natychmiastowe zastosowanie strategii zmniejszających ból.

Oprócz odpowiedniego użycia słów i udzielenia pacjentowi wyczerpujących informacji, których celem jest aktywacja biochemicznych i komórkowych mechanizmów w mózgu, istnienie w przebiegu SPL różnych źródeł bólu wymaga indywidualnego rozpoznania każdego z nich i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Ponadto, nawet jeśli wytyczne kliniczne nie zawierają wystarczających dowodów, aby zalecić lub odrzucić stoso­wanie manipulacji fizjoterapeutycznych, niektóre zabiegi pomocnicze, takie jak trakcja, metody fizyczne (np. TENS, powierzchowne ciepło, laseroterapia niskopoziomowa) i inne procedury stosowane w fizykoterapii (np. masaż, leczenie tkanek miękkich) mogą być stosowane przez ograniczony czas w kontekście multimodalnego podejścia skoncentrowanego na ćwiczeniach. Stosowanie ortez również jest przedmiotem dyskusji, jednak dopuszcza się ich zastosowanie w celu ułatwienia wykonywania czynności życiowych przy mniejszym bólu, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia.

Jakie ćwiczenia przy kręgozmyku są bezpieczne?

Ćwiczenia mogą oddziaływać na nieprzystosowawcze pierwotne (fizyczne) i wtórne (poznawcze) kompensacje upośledzenia ruchu i kontroli motorycznej, które powodują ciągły ból. U ich podstaw leży nadmiar albo deficyt stabil­ności kręgosłupa.

Ćwiczenia powinny być zgodne z neurofizjologią kontroli motorycznej i powinny skupiać się na przywracaniu prawi­dłowych funkcji. Proponowane pacjentowi ćwiczenia muszą odnosić się do wiedzy motorycznej pacjenta (tzw. „model wewnętrzny”), reaktywować ją, poprawić i wzmocnić. Model wewnętrzny jest przydatny nie tylko do wykonywa­nia konkretnych czynności, ale także do zrozumienia, w jaki sposób dana czynność powinna być wykonywana (powoli, szybko, koordynując ją poprzez współzależności itp.)

Zademonstrowanie pacjentowi ćwiczenia lub sposobu działania reaktywuje utajoną wiedzę motoryczną. W bar­dziej złożonych przypadkach koncepcja ta może być realizowana za pomocą Treningu Obserwacji Działań lub Terapii Lustrzanej, polegającej na obserwacji działań wykonywanych przez innych, co aktywuje te same struktury neuronalne, odpowiedzialne za rzeczywiste wykonanie tych samych działań u postrzegającego.

Każde ćwiczenie musi być ukierunkowane na konkretny cel. Zasugerowano tu m.in. wykorzystanie w formie ćwiczeń tych samych testów klinicznych, których wykonanie spra­wiało pacjentowi trudność.

Jeśli test aktywnego wyprostu nóg dał wynik pozytywny (czyli spowodował ból), a jeśli test mostka w pozycji leżącej sprawiał pacjentowi trudność lub mógł on go utrzymać jedynie przez krótki czas, można zaproponować mu to samo ćwiczenie mostka.

Ćwiczenie mostka na plecach można potraktować jako przykład ćwi­czeń stopniowanych, ponieważ pozwala ono na stopniowe zwiększanie trudności, poprzez dodawanie nowych i wyma­gających wariantów .

Zaproponowany przez O’Sullivana model treningu kontroli motorycznej  jest nadal aktualny, odnosi się on bowiem do aktywacji mięśni stabilizatorów w spoczynku i podczas skurczu, wraz z ograniczeniem przeciążenia mię­śni powierzchownych. Wśród lokalnych stabilizatorów, warto zwrócić uwagę na regenerację mięśnia wielodzielnego lędźwiowego.

Chociaż trudno jest określić, które ćwiczenie najlepiej modyfikuje jego strukturę, wyka­zano, że jego grubość i pole przekroju poprzecznego mogą wzrosnąć, gdy wykonuje się więcej niż jedno ćwiczenie, przechodząc od ćwiczeń na kontrolę motoryczną do tych zwiększających obciążenie statyczne i ćwiczeń dynamicz­nych.

Ćwiczenie mięśnia wielodzielnego z wykorzystaniem Global Postural Reeducation. (to nowo­czesna metoda korekcji wad postawy, skupiająca się na terapii manualnej i rozciąganiu tkanek w celu zwiększenia elastyczności, poprawy napięcia mięśni i wyeliminowania patologicznych napięć – przyp. tłum.).

Zasadnicza część treningu musi być wykonywana w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej. Po kilku sesjach treningowych, w miarę możliwo­ści pacjenta, te same początkowe ćwiczenia powinny być wykonywane w niestabilnych warunkach, np. przy użyciu urządzeń, takich jak piłki szwajcarskie lub urządzenia  proprioceptywne.

Ponieważ brak równowagi mięśniowej wiąże się ze złą postawą i niepełnosprawnością funkcjo­nalną, celem programu fizjoterapii powinno być osiągnięcie równowagi w pracy mięśni tułowia, a nie poprawa jedynie samej siły mięśniowej.

Wiele skarg pacjentów z SPL dotyczy trudności w cho­dzeniu i staniu przez długi czas. Z tego powodu należy zaproponować im ćwiczenia wytrzymałościowe.

Ponieważ aktywność stabilizacyjna mięśni rdzenia charakteryzuje się na ogół skurczami o niskiej intensywności, powszechne protokoły ćwiczeń koncentrują się na ćwiczeniach o wielu powtórzeniach, powodujących skurcze o niskim obciąże­niu.

Mniej więcej w połowie całego leczenia należy zatem rozpocząć specjalny trening skupiający się na chodzeniu, zaczynając od chodzenia z małą prędkością i przechodząc do coraz szybszego chodzenia. W przypadku młodszych, aktywnych pacjentów, program chodzenia można rozwinąć aż do biegania. Oczywiście cel ten jest obowiązkowy u osób uprawiających sport.

Jak radzić sobie z promieniującym bólem?

W takim przypadku, w pierwszej kolejności, można rozważyć leczenie zachowawcze obejmujące fizykoterapię, zewnątrzoponowe zastrzyki steroidowe i leki przeciwbó­lowe. W przypadku braku poprawy można rozważyć opcje chirurgiczne, w tym samą dekompresję lub dekompresję z jednoczesną fuzją kręgosłupa.

W odniesieniu do fizykoterapii, w przypadku objawowej ste­nozy lędźwiowej, nawet, jeżeli jest ona spowodowana przez SPL, sugeruje się podejście multimodalne, czyli połączenie ćwiczeń, terapii manualnej, rzetelnej informacji i eduka­cji pacjenta.

Nie ma jednak wystarczających dowodów na konieczność i przydatność zastosowania innych interwencji fizjoterapeutycznych, takich jak terapia wodna, akupunktura, interwencja psychospołeczna, przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego czy mobilizacja neuronalna.

Ponieważ zanik mięśni wielodzielnych stwierdzono również u pacjentów z radikulopatią lędźwiową, osoby te wymagają tych samych ćwiczeń kontroli motorycznej, o których mowa powyżej. Pozytywne efekty w leczeniu stenozy lędźwiowej  uzyskano także poprzez rozciąganie mięśni kręgosłupa i koń­czyn dolnych, mobilizację kręgosłupa i miednicy, trening siłowy, chodzenie na bieżni i jazdę na rowerze stacjonarnym.

Chociaż skuteczność TENS, czyli przezskórnej stymulacji nerwów za pomocą prądu o dużej częstotliwości i niskim natężeniu, pasów i trakcji jest przedmiotem dyskusji, zabiegi te mogą być stosowane u określonych pacjentów w kontekście programu multimodalnego, w celu zmniejsze­nia bólu i umożliwienia wykonywania określonych ćwiczeń. Ponadto, chociaż nie ma dowodów dotyczących skuteczno­ści leczenia przy pomocy mobilizacji neuronalnej, można zaproponować tę metodę w celu zmniejszenia wrażliwości mechanicznej neuronów.